Dorota Wołyńczyk-Gmaj, Ewa Drozdowicz
| Katedra i Klinika Psychiatryczna WUM, Poradnia Leczenia Zaburzeń Snu
Zaburzenia snu występują, według różnych badań, u 10 do 30% społeczeństwa i są poważnym problemem współczesnej cywilizacji. Problemy ze snem są trzecią co do częstości przyczyną wizyt u lekarza pierwszego kontaktu, zaraz po przeziębieniu i bólach brzucha. Powodują obniżenie jakości życia i ogólnego stanu zdrowia, są czynnikiem ryzyka nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca oraz cukrzycy, a także przedwczesnej śmierci.
Problemy ze snem mogą być pierwotne, częściej jednak są wtórne – do chorób psychicznych, neurologicznych czy internistycznych (np. zaburzeń oddychania, dolegliwości przebiegających z bólem), a także uzależnień, w tym od leków z grupy benzodiazepin.
Rodzaje zaburzeń snu
Wśród zaburzeń snu możemy wyróżnić dwie duże grupy. Pierwsza to związane z nieprawidłowym czasem snu (dyssomnie) – zbyt krótkim (bezsenność) lub zbyt długim (hipersomnia) czy śnie o nietypowych porach (zaburzenia rytmu okołodobowego). Kolejną grupę stanowią parasomnie, których istotą jest pojawianie się w czasie snu nietypowych dla danych stadiów snu zachowań. Zaliczane są tu somnambulizm, lęki nocne czy koszmary senne. Niepokrzepiający sen może być również wynikiem innych zaburzeń, na przykład zespołu niespokojnych nóg lub okresowych ruchów kończyn.
Bezsenność
Bezsenność jest najpowszechniej występującym zaburzeniem snu. W Polsce na bezsenność skarży się od 30 do 50% osób. Bezsenność częściej dotyczy kobiet, a zapadalność wzrasta z wiekiem.
Kryteria rozpoznania bezsenności nieorganicznej według klasyfikacji ICD-10 to skargi na trudności w zasypianiu oraz podtrzymaniu snu lub sen nieprzynoszący wypoczynku. Zaburzenia te muszą występować co najmniej 3 razy w tygodniu przez 1 miesiąc oraz prowadzić do znacznie gorszego samopoczucia lub zaburzać funkcjonowanie w codziennym życiu. Jednocześnie nie stwierdza się określonych przyczyn organicznych, takich jak schorzenia somatyczne, stany neurologiczne, przyjmowanie substancji psychoaktywnych lub leków. Definicja bezsenności nieorganicznej wg ICD-10 i bezsenności pierwotnej wg klasyfikacji DSM-5 właściwie pokrywają się.
Do rozpoznania bezsenności wystarczy zazwyczaj dokładnie zebrany wywiad od pacjenta. W nielicznych tylko przypadkach, głównie w celu wykluczenia innych zaburzeń snu, istnieje konieczność wykonania badania polisomnograficznego.
W zależności od czasu trwania możemy mówić o bezsenności: ostrej – przygodnej (kilka dni) lub krótkotrwałej (do czterech tygodni) oraz o bezsenności przewlekłej (powyżej miesiąca). Bezsenność ostra zwykle ustępuje sama, może niekiedy wymagać krótkotrwałego podawania leków nasennych. Poważnym problemem klinicznym jest bezsenność przewlekła. Wymaga ona wnikliwego badania, oceny czy jest dolegliwością pierwotną, czy też wynika z innej choroby (bezsenności wtórna).
Leczenie bezsenności powinno zawsze obejmować zasady higieny snu, kontroli bodźców i ograniczenie pór snu, do których należą:
- przebywanie w łóżku maksymalnie do siedmiu godzin na dobę,
- unikanie drzemek w ciągu dnia,
- niewykonywanie w łóżku innych czynności niż spanie i seks,
- w razie trudności z zaśnięciem lub po wybudzeniu i problemów z ponownym zaśnięciem powinno się wstawać z łóżka,
- pomieszczenie, w którym śpimy powinno być przewietrzone i ciche,
- na kilka godzin przed snem należy unikać intensywnego wysiłku fizycznego, ciężkiej pracy,
- zasypiając nie należy spoglądać w nocy na zegar, słuchać jego tykania.
W farmakologicznym leczeniu bezsenności przygodnej i krótkotrwałej stosuje się najczęściej leki nasenne nowej generacji, które wypierają popularne w przeszłości tradycyjne benzodiazepiny.
Zawsze należy pamiętać o uzależniającym potencjale tych leków nasennych; jeśli są przyjmowane co noc, leczenie nie powinno trwać dłużej niż 2 tygodnie. Najlepiej przyjmować je doraźnie, nie częściej niż 2-3 razy w tygodniu.
Stosowanie tradycyjnych benzodiazepin jest ograniczone właśnie z uwagi na ryzyko uzależnienia. Z przeprowadzonych w Polsce badań wynika, że 40% osób stosujących benzodiazepiny przyjmuje je przez ponad rok. Ponadto większość benzodiazepin ma relatywnie długi czas działania, to znaczy może zaburzać funkcjonowanie następnego dnia. Dodatkowo aktywne metabolity prowadzą do kumulacji leku. Zwykle po kilku tygodniach poprawy dochodzi do ponownego pogorszenia. Generalnie stosowanie benzodiazepin może być zasadne u chorych, u których bezsenność wiąże się z objawami lęku i pobudzenia.
W przypadku konieczności dłuższego podawania leków nasennych, badania potwierdzają skuteczność leków przeciwdepresyjnych. W przeciwieństwie do leków z grupy benzodiazepin, leki te wydłużają sen wolnofalowy poprawiając jakość snu. Nie opracowano standardowych dawek tych leków w leczeniu bezsenności, zazwyczaj stosuje się dawki mniejsze niż zalecane w leczeniu depresji.
Zastosowanie „off-label” znajdują także niektóre neuroleptyki, leki antyhistaminowe oraz pochodzenia naturalnego (melisa, kozłek lekarski). Melatonina jest stosowana głównie w zaburzeniach snu wtórnych do zakłócenia rytmu dobowego, np. na kole podbiegunowym czy z powodu jet lag przy zmianie stref czasowych.
W przypadku bezsenności wtórnej do innych chorób, należy leczyć jej przyczynę, np. dolegliwości bólowe, nadczynność tarczycy, depresję czy zaburzenia lękowe.
HIPERSOMNIE
Nadmierna senność w ciągu dnia i długi niepokrzepiający sen nocny mogą wynikać z różnych chorób: nocnego bezdechu, niedoczynności tarczycy oraz depresji. Bywają także wtórne do uzależnień czy uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego. Wśród pierwotnych zaburzeń snu wyróżniamy narkolepsję i hipersomnię idiopatyczną.
Narkolepsja
Do objawów narkolepsji, tzw. tetrady narkoleptycznej należą niekontrolowane napady senności w ciągu dnia, nagła utrata napięcia mięśniowego (katapleksja), porażenie przysenne oraz omamy hipnagogiczne i hipnopompiczne. Narkolepsja jest wynikiem upośledzonej regulacji snu i czuwania wywołanej uszkodzeniem neuronów oreksynowych (hipokretynowych) najprawdopodobniej w mechanizmie autoimmunologicznym.
W leczeniu narkolepsji stosuje się leczenie objawowe: leki stymulujące – modafinil (preparat niezarejestrowany w Polsce), methylfenidat, selegilinę lub/i leki przeciwdepresyjne, szczególnie trójcykliczne i hydroksymaślan sodu (preparat niezarejestrowany w Polsce), które zmniejszają częstotliwość ataków katapleksji. Trwają obecnie badania nad skutecznością i bezpieczeństwem w narkolepsji leków histaminergicznych .
Hipersomnia idiopatyczna
Hipersomnię idiopatyczną rozpoznaje się po wykluczeniu wszystkich innych przyczyn. Jej etiologia nie jest poznana.
Obturacyjny bezdech podczas snu (OBPS)
Nieleczony bezdech nocny prowadzi do rozwoju zespołu metabolicznego i uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego w wyniku powtarzających się epizodów niedotlenienia. Jest przyczyną wypadków samochodowych i w pracy.
Skrining w kierunku OBPS (prawdopodobny OBPS jeżeli twierdząca odpowiedź na 3 lub więcej z poniższych):
- Głośne chrapanie?
- Przerwy w oddychaniu w czasie snu?
- Senność i zmęczenie w ciągu dnia?
- Nadciśnienie?
- Otyłość?
- Wiek >50 lat?
- Kołnierzyk obwód >40 cm?
- Płeć męska?
W leczeniu stosuje się metody chirurgiczne (gdy przyczyną jest wada w budowie dróg oddechowych). W przypadku niewielkiej liczby bezdechów zaleca się spanie w pozycji półsiedzącej i na boku, co można wymusić wszywając na plecach piżamy piłeczkę tenisową. U osób otyłych zalecana jest redukcja masy ciała. W ciężkich przypadkach, kiedy inne metody są nieskuteczne stosuje się terapię stałym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (CPAP).
PARASOMNIE SNU WOLNOFALOWEGO (NREM)
Somnambulizm
Somnambulizm polega na wykonywaniu różnych czynności, często bardzo złożonych w trakcie snu wolnofalowego (NREM). Najczęściej występuje u dzieci i mija z wiekiem. W leczeniu somnambulizmu ważne jest stosowanie zasad higieny snu i unikanie nadmiernego stresu. W niektórych przypadkach konieczne jest stosowanie farmakoterapii. Standardowo stosowane są leki z grupy benzodiazepin, które spłycają sen wolnofalowy. Ich stosowanie wiąże się jednak z ryzykiem uzależnienia. Somnambulizm często towarzyszy zaburzeniom lękowym i w tym wypadku skuteczne może być włączenie leków z grupy SSRI.
Lęki nocne
Lęki nocne to występowanie zwykle w pierwszej części nocy epizodów gwałtownego krzyku z objawami wzbudzenia wegetatywnego, takimi jak tachykardia, przyspieszony oddech, nasilona potliwość. Lęki nocne częściej występują u dzieci i zazwyczaj mijają z wiekiem, rzadko wymagają przewlekłego leczenia.
PARASOMNIE REM
Koszmary senne
Są to przykre, powodujące lęk marzenia senne, prowadzące do wybudzeń w nocy i nasilonego lęku. Podobnie jak lęki nocne, występują najczęściej u dzieci. Pojawiają się zwykle w drugiej części nocy, w czasie stadium snu REM i przy niewielkim nasileniu uznawane są za fizjologiczny składnik snu. Jednak gdy w znacznym stopniu zakłócają przebieg snu mogą zwiększać poziom lęku, powodować bezsenność i prowadzić do pogorszenia funkcjonowania w ciągu dnia. Mogą się także pojawiać w trakcie leczenia niektórymi lekami np. b-adrenolitykami.
ZESPÓŁ NIESPOKOJNYCH NÓG I OKRESOWE RUCHY KOŃCZYN
Zespół niespokojnych nóg (RLS – restless legs syndrome) jest opisywany jako występowanie nieprzyjemnych doznań (opisywanych jako mrowienie, rozpieranie, ból) w kończynach dolnych, szczególnie w łydkach, zmniejszającego się w wyniku poruszania nogami. Objawy te zazwyczaj towarzyszą zasypianiu, mogą występować także w ciągu dnia w czasie długotrwałego bezruchu. Niekiedy obejmują także kończyny górne. W niektórych przypadkach zespół niespokojnych nóg związany jest z niedokrwistością z niedoboru żelaza i wymaga jego uzupełnienia, może być też powikłaniem dializoterapii u osób z przewlekłą niewydolnością nerek.
Uważa się, że kluczową rolę w etiologii pierwotnego zespołu niespokojnych nóg odgrywają nieprawidłowości w metabolizmie żelaza w mózgu, co prowadzi do upośledzenia produkcji dopaminy. W leczeniu stosuje się wtedy leki przeciwparkinsonowskie w najmniejszych skutecznych dawkach.
Okresowe ruchy kończyn polegają na ruchach jednej lub obu kończyn w trakcie snu. Często towarzyszą zespołowi niespokojnych nóg. Wymagają również dalszej diagnostyki w celu wykluczenia np. etiologii padaczkowej. Nasilenie dolegliwości najczęściej nie ma klinicznego znaczenia i nie wymaga leczenia.
25.10.2014
Zdjęcia w serwisie: www.stock.chroma.pl, www.123rf.com, archiwa autorów i redakcji
