Grzegorz Opielak
W ostatnim okresie tematem niejako „na czasie” staje się w naszym kraju coraz częściej zagadnienie tzw. dopalaczy. Substancje takie znane są od bardzo dawna w krajach zachodu jako „designer drugs”, chociaż nazwa ani po polsku, ani po angielsku nie oddaje w pełni istoty tego zjawiska. W tym momencie chciałbym po części wejść w polemikę, a po części uzupełnić przekaz licznych artykułów poświęconych problemowi intoksykacji tzw. dopalaczami. Z reguły przedstawia się to w sposób rzetelny, ale dość ogólny i jednostronny, bowiem jest to spojrzenie na problem oczami toksykologa. Pamiętać jednak należy, że pacjenci, którzy po zażyciu dopalaczy trafiają na toksykologię, to tak naprawdę tylko wierzchołek problemu. Problemu bardzo szerokiego, jaki stanowi zażywanie ogółu substancji zmieniających świadomość.
Nazwa dopalacze jest o tyle nieprecyzyjna, że obejmuje w zasadzie wszystko, co zmienia lub zaburza świadomość. Z reguły, zaznaczam z reguły, środki stosowane na zachodzie Europy, w USA czy obecnie w Polsce to syntetyczne katynony, syntetyczna marihuana lub ecstasy. Zważywszy na sposób powstawania owych substancji, syntetyzowanych gdzieś w leśnej chacie lub najlepszym razie w garażu, trudno nie zgodzić się z tezą, że nie wiadomo, jak takim pacjentom pomóc, bo nie wiemy, co znajdowało się w składzie zażytego specyfiku. Mogą to być równie dobrze pochodne opiatów, suszone grzyby halucynogenne czy kannabinole, ale może być też coś, co w żaden sposób nie wpisuje się w działanie substancji powszechnie znanych medycynie. Przykładem niech będzie coraz szerzej stosowany płyn do mycia felg. Zawarty w nich GBL (Gamma ButyroLakton) działa euforyzująco, ale trudno znaleźć wiarygodne dane z informacjami o prawdziwej skali działania toksycznego.
Droga pacjenta zależy od grupy substancji na jakiej działanie się wystawił. Skrajnie pobudzeni (psychotycznie lub po prostu wegetatywnie) najczęściej wędrują właśnie z powodu pobudzenia od razu na oddziały psychiatryczne i w pierwszej kolejności nimi się zajmijmy. W warunkach oddziału psychiatrycznego w obrębie szpitala ogólnego, jaki mam przyjemność od dekady prowadzić, jest to zdecydowanie mniej problematyczne, niż dla kolegów psychiatrów pracujących w szpitalach „starego typu”, bo w razie potrzeby dostęp do zaplecza internistycznego czy chirurgicznego jest dla pacjentów takich oddziałów zdecydowanie łatwiejszy. Gdy dochodzi do sytuacji zagrażającej życiu z powodów innych niż psychiatryczne, pomoc jest szybka i przez to ma szanse być skuteczna.
Nie ma sensu opisywanie warunków, jakie musi spełniać locum stanowiące bazę oddziału psychiatrycznego, ale w skrócie to, co z jednej strony zabezpiecza naszych pacjentów przed ewentualnym samobójstwem, z drugiej strony w razie kryzysu dla personelu medycznego jest przeszkodą w prowadzeniu intensywnego leczenia. Brak prądu w gniazdkach (podobnie jak zabezpieczenie okien i drzwi) ze zrozumiałych względów stanowiący warunek sine qua non oddziału psychiatrycznego, uniemożliwia równocześnie zastosowanie pompy infuzyjnej, pulsoksymetru czy respiratora. Ogólnie – wszystko co nie ma baterii i stanowi normalne wyposażenie oddziału intensywnej opieki, na psychiatrii jest mniej przydatne. A teraz wyobraźmy sobie, że do szpitala „starego typu”, posadowionego kilka dobrych kilometrów od miasta i placówki ogólnej, trafia 30 latek skrajnie pobudzony po użyciu nieznanych dopalaczy…
W tym momencie posłużę się własnymi doświadczeniami, bowiem na moim oddziale zmagaliśmy się już przed paroma laty właśnie ze swoistą epidemią zatruć dopalaczami. Pacjenci trafiali do nas w skrajnym pobudzeniu i towarzyszących zaburzeniach świadomości. Coś, co początkowo przypominało w pełni rozwinięte delirium tremens, mniej więcej dwie godziny później prowadziło do nagłego stłumienia wegetatywnego. Ciśnienie z okolic kryzy spadało do granic oznaczalności, a tachykardia przeradzała się w bradykardię, wysychały śluzówki. W przypadku pierwszego pacjenta załatwiłem z koleżanką – toksykologiem przyjęcie go na oddział toksykologiczny. Szybko okazało się, że rzeczony młody człowiek nie nadaje się już do transportu. Po prostu nie miał szans przeżyć drogi do szpitala. Tak, nam się udało i wszystkich pięciu pacjentów w wieku od 23 do 33 lat przeżyło. Pomogło leczenie objawowe, ale obecnie może to być już inna substancja, bardziej zanieczyszczona czy inaczej syntetyzowana. Coś, co w przypadku opisywanych pacjentów było korzystne, w innym może stanowić zabójczą mieszankę dopalacz – lek, a ponieważ substancja szkodliwa jest nieznana, nie wiemy nawet czego szukać w badaniach laboratoryjnych.
W mojej ocenie, nadal nie staramy się zgłębić istoty samego problemu. Cały czas poświęcamy się rozważaniom nad bezpośrednimi skutkami działania czegoś, nieprecyzyjnie nazywanego dopalaczami. Nikt na razie nie opisał i w najbliższym czasie na pewno nie opisze, jaki wpływ na długotrwałe funkcjonowanie serca, nerek czy wątroby będzie miało przyjęcie tego, czy owego dopalacza. Amanityna i falloidyna zawarte w sromotniku działają hepatotoksycznie, ale nie od razu. Nie wiemy i w najbliższym czasie się nie dowiemy, czy rzeczone substancje nie działają karcynogennie, czy nie mają innych odległych skutków, na przykład w kolejnym pokoleniu. Przykładem mogą być jedne z najsilniejszych znanych karcynogenów – aflatoksyny, nie wywołują nowotworu następnego dnia po ich przyjęciu. Podobnie zresztą jak papierosy… Przytoczone przypadki nie podlegają dyskusji, ale w tamtych wypadkach nasza wiedza opiera się na wielu latach obserwacji i doświadczeń. W przypadku „dopalaczy” nie mamy żadnej z tych rzeczy – ani lat doświadczeń, ani tym bardziej badań na pacjentach, podzielonych na homogenne grupy poddawane działaniu konkretnej substancji.
Wreszcie, last but not least, zaburzenia psychiczne, jakie niewątpliwie mogą pozostawać w związku z działaniem samych „dopalaczy”, równie dobrze mogą też być skutkiem intensywnego leczenia. W końcu duże dawki sterydów nadnerczowych, wahania glikemii, ciśnienia tętniczego i poziomu elektrolitów, depresjogenne działanie wielu innych leków czy wreszcie samo niedotlenienie mają swoje odzwierciedlenie w późniejszym stanie psychicznym pacjenta. Nie zapominajmy też o tym, że możemy mieć do czynienia z toksycznym uszkodzeniem Centralnego Układu Nerwowego i jego następstwami. Grupa endogennych chorób psychicznych, stanowiących rdzeń psychiatrii, teoretycznie pozostaje bez związku z czynnikami zewnętrznymi – to prawda. Ale też czynniki zewnętrzne mogą stanowić nagły impuls wyzwalający samą chorobę. Wszystkie powyższe aspekty zmieniają zarówno „samego” pacjenta, jak też jego interakcje z otoczeniem, co niekiedy wymaga dodatkowej korekty farmakologicznej. Podobnie stanie się w przypadku neurotoksycznego działania samych „dopalaczy”. Oczywiście potencjalne zagrożenia tego typu można mnożyć w nieskończoność, ale na razie pozostają w sferze akademickich rozważań i to czysto teoretycznych. Będzie tak dotąd, aż poznamy szczegółowy skład chemiczny substancji, jakie stosuje się w samych dopalaczach. Potem przez parę lat poobserwujemy osoby będące pod działaniem konkretnych substancji. Niestety zarówno pierwszy, jak i drugi punkt jest mało realny…
Czy w takim razie nic nie da się zrobić? W mojej, ale zaznaczam, tylko mojej ocenie, „brutalna” edukacja, na miarę tej, mającej odstraszyć od palenia, może przynieść jakiś skutek. Rozluźnienie więzów rodzinnych i szukanie autorytetów poza najbliższymi członkami rodziny być może tłumaczy przypadki zażywania dopalaczy przez nastolatki. Ale gdzie tkwi przyczyna zatruć u czterdziestolatków? W dostępności, cenie i chęci doznania czegoś „nowego”! Jeśli w telewizji w najlepszym czasie antenowym pojawiłby się krótki filmik obrazujący ze szczegółami wszystkie procedury medyczne u pacjenta po „dopalaczach”, obraz sekcyjny tego, który nie dał rady, być może chęć nowych doznań byłaby mniejsza? Z drugiej strony, pamiętam kiedy przed wielu laty podczas mojego stażu w szpitalu w Liverpoolu po dość zażartej walce o życie, ze śpiączki wybudził się niespełna trzydziestoletni taksówkarz. Kilka dni wcześniej przyjął mieszankę wszystkich znanych i dostępnych sobie narkotyków. Kiedy nasz konsultant wyjaśnił mu, co się stało, tamten odparł, że było „cool”. Sądzę że nasi „dopalaczowcy” mają podobne oczekiwania, ale posiadana zawczasu świadomość trwałych uszkodzeń mogłaby chociaż w niewielkim zakresie wypełnić tę słodką nieświadomość…
15.05.2019
