Mikołaj Kwiatkowski, Katarzyna Simonienko, Napoleon Waszkiewicz
Japonia w świadomości przeciętnego Europejczyka jawi się z jednej strony jako egzotyczny, ekscentryczny kraj, pełen wielowiekowej tradycji rodem z filmów o szogunach, samurajach, gejszach, z drugiej zaś, jako miejsce, gdzie obecność nowoczesnych technologii i szeroko rozumiany poziom rozwoju cywilizacyjnego należy do jednych z najwyższych na świecie. Zjawiska socjokulturowe rodzące się w Japonii wydają się nam często niezrozumiałe, innym razem wywołują uśmiech na twarzy, a czasem wręcz przeciwnie – grozę.
Niekończące się dojrzewanie
Zjawisko hikikomori stało się przedmiotem niepokoju wśród osób zajmujących się zdrowiem psychicznym około roku 2002 (1). Kilka lat wcześniej ukazała się pierwsza publikacja dotycząca tego problemu. Japoński psychiatra, Tamaki Saito, użył słowa hikikomori w tytule swojej książki “Social Withdrawal (shakaiteki hikikomori): A Neverending Adolescence” (2). Saito zdefiniował osoby cierpiące na tę przypadłość jako „tych, którzy wycofują się całkowicie ze społeczeństwa i pozostają w swoich domach przez ponad 6 miesięcy, u których początek takiego zachowania przypada na późniejszą połowę drugiej dekady życia i ich stan nie może być lepiej wyjaśniony przez inne zaburzenie psychiczne.”
No-life
Termin hikikomori używany jest zarówno w odniesieniu do zjawiska, jak i do osoby chorej dotkniętej tym zaburzeniem. Hikikomori oznacza postawę całkowitej rezygnacji z kontaktów i interakcji społecznych, i dlatego bywa nazywane zespołem skrajnego wycofania społecznego, a osoby chorujące zwane są „domowymi pustelnikami”(3). Ich aktywność bywa ograniczona do rodzinnego domu, a w sytuacjach skrajnych, do własnego pokoju, gdzie przebywają przez całą dobę, nie nawiązując kontaktu nawet z najbliższą rodziną. Często u tych osób dochodzi do odwrócenia cyklu okołodobowego – w dzień śpią, a w nocy są aktywne (4).
Nowa epidemia?
Hikikomori stało się istotnym problemem społecznym w Kraju Kwitnącej Wiśni, gdyż liczbę Japończyków dotkniętych hikikomori w 2010 r. szacowano na około 230 tys. (5,6), czyli 1,2% całej populacji Japonii. Problem jest tym bardziej palący, że dotyczy młodych ludzi w wieku produkcyjnym. Rząd japoński zaczął wspierać badania nad tym zjawiskiem, co doprowadziło w 2010 r. do opublikowania przez grupę roboczą wytycznych dotyczących diagnostyki i leczenia hikikomori (7).
Hikikomori stało się przedmiotem zainteresowania nie tylko wśród instytucji związanych ze zdrowiem publicznym, ale również terminem powszechnie używanym w kulturze masowej. Wyrazem zainteresowania tym zjawiskiem może być powstawanie filmów takich jak: „Gdy znika milion ludzi” (org. The Mystery of the Missing Million, 2002 r.) lub „Left handed” (org. Tobira no muko, 2008).
Definicja
Stworzona definicja mówi m.in. o osobach „samotnie przebywających w swoich domach, unikających różnych sytuacji społecznych ( np. uczęszczania do szkoły, pracy, interakcji społecznych poza domem)”, zwraca również uwagę na „niepsychotyczny charakter hikikomori odróżniający od wycofania społecznego związanego z pozytywnymi lub negatywnymi objawami występującymi w przebiegu schizofrenii”. Definicja zakłada jednak możliwość istnienia leżących u podstaw hikikomori objawów prodromalnych schizofrenii.
Czynniki ryzyka
Badacze i klinicyści wyszczególnili szereg czynników mających związek z ryzykiem wystąpienia hikikomori m.in: odmowa chodzenia do szkoły (8), bycie zastraszanym w szkole (bullying), słabe osiągnięcia w nauce, wybuchy agresji (9, 10, 11). Wykazano też pozytywny związek między wysokim stopniem urbanizacji a liczbą osób dotkniętych hikikomori na danym terenie (12). Zwracano również uwagę na rolę czynników socjokulturowych, które mają niewątpliwie wpływ na obraz chorób psychicznych (13-15). Duże znaczenie przypisuje się typowemu dla Japoni modelowi wychowania wpisanym w słowo amae. Amae tłumaczone jest często jako „zależność”, będącą podstawą relacji opartej na potrzebie bycia zrozumianym i akceptowanym. Amae w relacji dzieci-rodzice rozumiane jest jako pewna pobłażliwość ze strony rodziców i gotowość na realizowanie potrzeb dzieci nawet w sytuacji, gdy one same mogłyby spełniać część z nich. Dzieci w tej relacji mogą zachowywać się wymuszająco, egoistycznie i oczekiwać od opiekunów wyrozumiałości bez względu na swoje zachowanie (8, 16).
Lokalna anomalia, czy sygnał globalnego zjawiska?
Oczywiście, zjawisko takie jak hikikomori można byłoby skwitować banalnym „Japonia jest jakaś dziwna”. Należy jednak wziąć pod uwagę, że Japonia jest jednym z najbardziej rozwiniętych krajów świata o wysokim wskaźniku urbanizacji. Być może Japonia zwyczajnie wyprzedza inne, mniej rozwinięte kraje świata.Zwrócili na to uwagę niektórzy badacze, nazywając hikikomori „sygnałem o nadchodzącej pandemii problemów psychologicznych, z którymi będzie musiało sobie poradzić w przyszłości społeczeństwo połączone globalną siecią internetową” (17).
Bycie w awangardzie krajów tworzących i wykorzystujących nowe technologie oznacza również konieczność zmierzenia się z ich „ciemną stroną”. Koniecznością nazwania i leczenia zaburzeń psychicznych dotąd nieznanych, będących „efektem ubocznym” rozwoju. Za przykład takich nowych wyzwań może posłużyć sytuacja w Korei, gdzie po raz pierwszy zaobserwowano zjawisko uzależnienia od Internetu.
Rzeczywiście zjawiska podobne do hikikomori opisuje się w różnych rejonach świata (18-20). Tak jak nie dziwi specjalnie obecność w gronie tych krajów nieodległej od Japonii Korei, to już występowanie w Omanie, Hiszpanii i we Włoszech każe nam myśleć bardziej globalnie (3). Z uwagi na typowe dla tych osób unikanie opuszczania domu, do komunikacji wykorzystano kontakt telefoniczny i stworzono w Milanie bezpłatne centrum konsultacyjne dla wycofanych społecznie nastolatków: ze 139 młodych osób, które w okresie pomiędzy styczniem 2012 r. a kwietniem 2014 r. skorzystały z pomocy centrum konsultacyjnego około połowa przejawiała symptomy podobne do hikikomori (21).
A może mnożenie bytów?
Oczywiście cały czas trwa debata o miejscu hikikomori i próba zdefiniowania oraz klasyfikacji tego stosunkowo nowego zjawiska. Być może hikikomori nie stanowi nowej diagnozy, ale raczej jest to zjawisko związane z wieloma różnymi zaburzeniami psychicznymi (8). Kondo i wsp. opisali 29 przypadków hikikomori w jednym z ośrodków zdrowia psychicznego w Japonii i stwierdzili, że 24 osoby spełniały kryteria DSM-IV takich jednostek chorobowych jak schizofrenia, zespół Aspergera, zaburzenia osobowości, fobia społeczna i zaburzenia adaptacyjne (21). W innym badaniu jego autorzy stoją na stanowisku, że chociaż współwystępowanie chorób psychicznych z hikikomori jest rzeczywiście duże, to jednak około połowę przypadków stanowi „pierwotne hikikomori”, z którym nie współwystępuje żadne inne zaburzenie (5).
Wśród badaczy rysują się trzy główne stanowiska(8):
1) większość przypadków hikikomori można zakwalifikować zgodnie z istniejącymi już kryteriami diagnostycznymi ICD lub DSM,
2) hikikomori nie jest zaburzeniem psychicznym,
3) hikikomori jest nową jednostką chorobową.
Zespół uwarunkowany kulturowo?
Niektórzy sugerują, że należy rozważyć włączenie hikikomori do międzynarodowych klasyfikacji diagnostycznych, na przykład jako jeden z zespołów uwarunkowanych kulturowo znajdujących się w DSM (22).
Próba usystematyzowania miejsca hikikomori przypomina dyskusję, która odbyła się wokół taijin kyofusho (TKS). Obecnie uważa się, że TKS jest specyficzną dla Japonii postacią fobii społecznej, której pozycja (po latach dyskusji) została ugruntowana poprzez włączenie jej do dodatku DSM-IV (kontynuacja w DSM-V, ICD-10).
TKS i hikikomori wykazują wiele podobieństw epidemiologicznych: oba występują w tej samej grupie wiekowej, częściej wśród płci męskiej i mają tendencję do ustępowania po 30 roku życia. Istotą TKS jest obawa związana z możliwością obrażenia innych swoim niewłaściwym zachowaniem lub wyglądem. Wśród „niewłaściwych” zachowań osób z TKS występują cztery główne: rumienienie się, posiadanie zdeformowanego ciała, utrzymywanie kontaktu wzrokowego oraz wydzielanie nieprzyjemnego zapachu własnego ciała.
Być może hikikomori musi przebyć podobną „drogę” co TKS, zanim trafi do oficjalnej klasyfikacji. Jednak, jeśli nawet hikikomori zostanie uwzględnione wśród zespołów uwarunkowanych kulturowo, to należy wspomnieć, że istnieje wiele uzasadnionych kontrowersji wokół zasadności istnienia samego pojęcia zespołów uwarunkowanych kulturowo (23), a dyskusja wokół tego zagadnienia pokazuje jak trudne jest określenie ich miejsca we współczesnej psychiatrii.
Efekt uboczny destygmatyzacji?
Warto zwrócić uwagę na to, że rozpowszechnienie problematyki hikikomori przypada na okres, w którym podjęto w Japonii starania mające na celu destygmatyzację osób chorujących na schizofrenię. Problem stygmatyzacji psychicznie chorych w Japonii był poruszany na międzynarodowym forum (24, 25), a system opieki psychiatrycznej był krytykowany za nadmierną instytucjonalizację i liczbę chorych hospitalizowanych, niewystarczającą opiekę środowiskową oraz za naruszenie praw człowieka osób chorych psychicznie (26).
Początek wzmożonych działań destygmatyzacyjnych przypada na rok 1993, kiedy to National Federation of Families with Mentally Ill in Japan (NFFMIJ) wystąpiło do JSPN (Japanese Society of Psychiatry and Neurology) o zmianę dotychczas używanej nazwy „Seishin Bunretsu Byo” („mind-split-disease”). Chęć zmiany uzasadniano m.in. głęboko zakorzenionym w społeczeństwie negatywnym obrazie chorych na schizofrenię. Bezpośrednim owocem tych działań podjętych przez rodziny chorych było zaakceptowanie i wprowadzenie do oficjalnego nazewnictwa i dokumentacji medycznej nowego terminu na określenie schizofrenii – „Togo Shitcho Sho” (ang. „integration disorder” – „zaburzenie integracyjne”).
Nie można wykluczyć, że wzrost rozpoznań hikikomori może wyrażać dążenie do używania nazwy mniej stygmatyzującej, a tym samym łatwiejszej do zaakceptowania przez chorych i ich rodziny. Nietrudno wyobrazić sobie sytuację, gdy osoba chorująca na schizofrenię bez wyraźnych objawów psychotycznych z dominującą symptomatyką negatywną jest klasyfikowana jako osoba dotknięta hikikomori. Zatem termin hikkikomori może być terminem zastępczym, którego użycie jest „łatwiejsze” (mniej obciążające) dla ogółu osób zaangażowanych w proces leczenia.
Dyskusja trwa
Jesteśmy świadkami ożywionej dyskusji dotyczącej hikikomori. Jak na razie nie wypracowano międzynarodowego konsensusu odnośnie przyczyn, diagnostyki i interwencji terapeutycznych (12). Japońscy psychiatrzy sugerują, że najwłaściwszym miejscem leczenia jest leczenie ambulatoryjne, niektórzy wręcz uważają, że leczenie jest niepotrzebne. Psychiatrzy w innych krajach optują za bardziej aktywnym podejściem, w tym za hospitalizacją (12). Rząd japoński, jak i organizacje pozarządowe, podejmują działania, często wykorzystując do tego internet, które mają pozwolić na nawiązywanie kontaktu z osobami dotkniętymi hikikomori i inicjowanie pomocy.
Przyszłość pokaże, czy hikikomori jest zagadnieniem dotyczącym pewnej części świata, czy zapowiedzią globalnego problemu. Jedno jest pewne – warto z uwagą spoglądać w stronę Dalekiego Wschodu. I znów aktualnie brzmi rzymska sentencja o „świetle ze wschodu” (ex oriente lux)…
Piśmiennictwo:
1. Watts J. Public health experts concerned about “hikikomori”. Lancet 2002; 359:1131.
2. Shakaiteki hikikomori: owaranai shishunki (social withdrawal: a neverending adolescence), Saito T, PHP Shinsho, Tokyo 1998.
3. Ranieri F. When social withdrawal in adolescence becomes extreme: the “hikikomori” phenomenon in Italy. Psychiatr Psychol Klin 2015; 15 (3): 148–151.
4. Suwa M, Suzuki K. The phenomenon of “hikikomori” (social withdrawal) and the socio-cultural situation in Japan today. Journal of Psychopathology 2013; 19: 191-198.
5. Koyama A, Miyake Y, Kawakami N, Tsuchiya M, Tachimori H, Takeshima T. Lifetime prevalence, psychiatric comorbidity and demographic correlates of “hikikomori” in a community population in Japan. Psychiatry Res 2010; 176 (1): 69–74.
6. Cabinet-Office. Hikikomori chousa (hikikomori survey). The Cabinet Office of the Japanese government; Tokyo 2010.
7. Saito K. Hikikomori no hyouka-shien Ni kansuru gaido-rain [guideline of
hikikomori for their evaluations and supports]. Ministry of Health, Labour and Welfare; Tokyo 2010.
8. Tateno et al. Hikikomori as a possible clinical term in psychiatry: a questionnaire survey. BMC Psychiatry 2012; 12:169.
9. Seinen no Hikikomori (Adolescent Social Withdrawal) (in Japanese). Iwasaki gakuzyutsu shuppansha, Kano R, Kondo N, Tokyo 2000.
10. Kondo N, Iwazaki H, Kobayashi M, Miyazawa H, (2007) Psychiatricbackground of social withdrawal in adolescence (in Japanese). Seishin Shinkeigaku Zasshi 2007; 109 (9): 834–843.
11. Saito K. Hikikomori No Hyouka-Shien Ni Kansuru Gaido-Rain [Guideline of Hikikomori for their evaluations and supports]. Ministry of Health, Labour and Welfare, Tokyo 2010.
12. Kato TA, Tateno M, Shinfuku N, Fujisawa D, Teo AR, et al. Does the 'hikikomori’ syndrome of social withdrawal exist outside Japan? A preliminary international investigation. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2012; 47: 1061–1075.
13. Handbook of cultural psychiatry, Tseng WS, Academic Press, San Diego 2001.
14. Wasan AD, Neufeld K, Jayaram G. Practice patterns and treatment choices among psychiatrists in New Delhi, India: a qualitative and quantitative study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2009; 44 (2): 109–119.
15. Alarcon RD. Culture, cultural factors and psychiatric diagnosis: review and projections. World Psychiatry 2009; 8 (3): 131–139.
16. Kazuko Y. Behrens. A Multifaceted View of the Concept of Amae : Reconsidering the Indigenous Japanese Concept of Relatedness. Human Development 2004; 47 (1): 1-27.
17. Kato TA, Shinfuku N, Sartorius N, Kanba S. Are Japan’s hikikomori and depression in young people spreading abroad? Lancet 2011; 378: 1070.
18. Garcia-Campayo J, Alda M, Sobradiel N, Sanz Abos B. A case report of hikikomori in Spain. Med Clin (Barc) 2007; 129 (8): 318–319.
19. Sakamoto N, Martin RG, Kumano H, Kuboki T, Al-Adawi S. Hikikomori, is it a culture-reactive or culture-bound syndrome? Nidotherapy and a clinical vignette from Oman. Int J Psychiatry Med 2005; 35 (2): 191–198.
20. Lee KM, Koo JG, Kim EJ, Lee SH. The psychosocial characteristics of oiettolie adolescents (in Korean). Korean J Counsel Psychother 2001; 13 (1): 147–162.
21. Kondo N, Kiyota Y, Kitahashi Y. Psychiatric background of social withdrawal in adolescence. Seishin Shinkeigaku Zasshi 2007; 109 (9): 834–843.
22. Teo AR, Gaw AC. Hikikomori, a japanese culture-bound syndrome of social withdrawal?: A proposal for DSM-5. J Nerv Ment Dis 2010; 198 (6): 444–449.
23. Sumathipala A, Siribaddana SH, Bhugra D. Culture-bound syndromes: The story of dhat syndrome. Br J Psychiatry 2004; 184: 200 –209.
24. Desapriya EBR, Nobutada I. Stigma of mental illness in Japan. Lancet 2002; 359: 1866.
25. Ando S, Yamaguchi S, Aoki Y, Thornicroft G. Review of mental-health-related stigma in Japan. Psychiatry Clin Neurosci 2013; 67 (7): 471–482.
26. Oshima I, Mino Y, Inomata Y. Institutionalisation and schizophrenia in Japan: Social environments and negativesymptoms: Nationwide survey of in-patients. Br. J. Psychiatry 2003; 183: 50–56
Zdjęcia w serwisie: www.stock.chroma.pl, www.123rf.com, archiwa autorów i redakcji
