Bogusław Habrat
Uzależnienie od opioidów budzi znaczne obawy społeczeństwa ze względu na powodowanie zwiększonego ryzyka umieralności, głębokich dysfunkcji społecznych, często współwystępujących zaburzeń psychicznych i chorób somatycznych, w tym zwiększone ryzyko chorób przenoszonych drogą krwionośną (głównie HIV, HCV, HBV).
Narodziny leczenia substytucyjnego: metadon
Gdy w USA i krajach Europy Zachodniej zjawisko uzależnienia od opioidów i szkód nimi wywołanych przybrało charakter masowy, energicznie zabrano się do poszukiwania efektywnych metod interwencji, m.in. w celu zmniejszenia umieralności spowodowanej tzw. „przedawkowaniem”. W wyniku licznych eksperymentów z metodami oddziaływań biologicznych i psychospołecznych stwierdzono, że u osób, które przyjmowały metadon nie tylko rzadziej stwierdzano „przedawkowania”, ale stwierdzono również znaczną poprawę funkcjonowania i poprawę stanu zdrowia. Stało się to podstawą do zastosowania metadonu w USA jako metody, co prawda, eksperymentalnej, ale stosowanej na szeroką skalę. Także w Europie Zachodniej zaczęto stosować metadon i – rzadziej – inne leki podobnie działające.
Metadon jest agonistą receptorów opioidowych, a więc działa receptorowo podobnie jak inne stosowane przez narkomanów opioidy, w tym najczęściej używana heroina. Ma jednak wiele przewag nad nielegalnymi opioidami: w leczeniu można go precyzyjnie dawkować, przyjmowany jest drogą doustną (unika się więc niebezpiecznych iniekcji), ma długi okres działania (pozwala na dawkowanie raz dziennie, a nie jak w przypadku heroiny: kilka razy dziennie), jest czysty pod względem farmaceutycznym (wolny od innych substancji i zarazków), nie powoduje tak dużej euforii. Z braku innych, podobnie efektywnych terapii, upowszechniono metodę podstawiania niebezpiecznych narkotyków opioidowych, znacznie bezpieczniejszymi lekami opioidowymi, stąd nazwa: leczenie substytucyjne
W poszukiwaniu alternatywy
Wkrótce metadon stal się złotym standardem leczenia substytucyjnego, ale też stwierdzono potrzebę wprowadzenia innych podobnie działających leków w zależności od subiektywnych potrzeb pacjenta, bądź w zależności od potrzeb klinicznych (osobom, u których metadon może wydłużać odstęp QT proponuje się preparaty buprenorfiny; pacjentom, którzy mają cukrzycę należy zamienić gęste, uniemożliwiające wstrzyknięcia roztwory glukozy z metadonem na innego agonistę opioidowego). Aby uwolnić pacjentów od konieczności codziennego zgłaszania się do punktu dystrybucji metadonu wprowadzono dłużej działający LAAM, ale szybko zniknął on z rynku w związku z częstym powodowaniem powikłań kardiologicznych.
Największą potrzebę wprowadzenia alternatywnego do metadonu leku spowodowała konieczność zwiększenia dostępności do leczenia substytucyjnego. Oprócz irracjonalnych obaw społeczeństwa narzucającego kontrolowanie dystrybucji metadonu, ważnym czynnikiem było wprowadzenie takich leków agonistycznych, które mogłyby być dystrybuowane przez szersze grono lekarzy, nie tylko przez psychiatrów w akredytowanych ośrodkach, ale np. przez przeszkolonych (i ew. certyfikowanych) lekarzy rodzinnych, a sam lek mógłby być wykupywany na receptę w aptece w dawkach na kilka dni lub tygodni, jak w przypadku wszystkich innych leków.
Buprenorfina – lek z kapelusza
Takim lekiem jest buprenorfina. Jest ona częściowym agonistą receptorów opioidowych, a więc ma mniejsze subiektywne działanie euforyzujące przy podobnym jak pełni agoniści działaniu receptorowym. Jest więc przydatna dla osób z mniejszym stażem narkomańskim, bez dużego zapotrzebowania na silne działanie euforyzujące. Ma jeszcze inne niezwykle interesujące, ale przede wszystkim użyteczne klinicznie, właściwości: działanie euforyzujące nie jest dawkozależne i dochodzi do tzw. „efektu sufitowego” – narkomani wyuczają się, że znaczące zwiększenie dawki poza ustaloną nie prowadzi do zwiększania efektu. Mało tego: znaczące przedawkowanie powoduje, że buprenorfina działająca agonistycznie na receptory miu zaczyna zachowywać się jak antagonista receptorów kappa powodując zespół abstynencyjny, a więc niejako „samoodtrucie” (wykres w kształcie kapelusza). Efektem tego jest wyuczenie eksperymentujących ze zwiększaniem dawek buprenorfiny narkomanów, że jest ono nie tylko niecelowe, ale może spowodować bardzo przykre objawy zespołu abstynencyjnego.
Zimna wojna
Wydawałoby się, że „wyścig zbrojeń na rakiety i przeciwrakiety” między personelem medycznym a eksperymentującymi narkomanami został wygrany przez tych pierwszych, i buprenorfinę, jako znacznie bezpieczniejszą niż metadon, można wprowadzić do dystrybucji w szerszym zakresie. Okazało się, że zwycięstwo było chwilowe. Buprenorfina, zaczęła być używana niezgodnie z zaleceniami. Bywała kruszona i w postaci roztworu wstrzykiwana dożylnie. Zaczęto odnotowywać poważne zatrucia, a nawet zgony, narastały obawy przed umasowieniem się tego zjawiska i kompromitacją całej idei zwiększenia dostępności do leczenia substytucyjnego poprzez dystrybucję przez lekarzy rodzinnych.
Przewrotna sztuczka
Odpowiedzią na tego typu reakcję narkomanów było opracowanie niezwykle przewrotnej formy preparatów buprenorfiny. Powstały leki zawierające mieszankę częściowego agonisty receptorów opioidowych – buprenorfiny oraz silnego, używanego w ratowaniu życia w przypadku przedawkowania opioidów antagonisty opioidowego – naloksonu. Takim, najczęściej używanym na świecie, a zarejestrowanym również w Polsce preparatem jest Suboxone®. Gdy lek ten jest używany zgodnie z zaleceniami, tzn. podjęzykowo, buprenorfina dobrze wchłania się ze śluzówek jamy ustnej, a reszta z przewodu pokarmowego. Osiąga się w ten sposób działanie agonistyczne: przeciwbólowe, zapobiegające zespołowi abstynencyjnemu i głodowi narkotyków opioidowych. Natomiast zawarty w Suboxone® nalokson praktycznie nie wchłania się ze śluzówek jamy ustnej, a w kwaśnym środowisku żołądka jest praktycznie całkowicie unieczynniany. Jego potencjalne działanie antagonistyczne można praktycznie pominąć. Z grubsza można to ująć w ten sposób, że w sytuacji współpracy pacjenta i przyjmowania przez niego preparatu złożonego, farmakologicznie działa tylko jedna z jego składowych – buprenorfina, natomiast druga – nalokson „marnuje się”. Jest ona jednak niezbędna w celu zminimalizowania, a praktycznie wyeliminowania powikłań, które powstaną w przypadku pacjenta, który rozkruszy tabletki i w postaci roztworu wstrzyknie go sobie dożylnie. Dotychczas nie odnotowano przypadków poważniejszych powikłań związanych z dożylnym wstrzyknięciem Suboxone® lub innych podobnych preparatów złożonych. Związane to jest z faktem, że wstrzyknięty nalokson ma większe powinowactwo do receptorów opioidowych niż buprenorfina lub inne opioidy i nie tylko blokuje dostęp wstrzykniętej buprenorfiny do receptorów, ale wypiera buprenorfinę pochodzącą z poprzednich dawek lub ew. inne nielegalnie przyjmowane opioidy. Może to wywołać burzliwy, ale niezbyt groźny zespół abstynencyjny, który jest łatwiejszy do opanowania niż przedawkowanie opioidów. Takie precypitowanie przez pacjenta zespołu abstynencyjnego wydaje się mieć silne działanie awersyjne, gdyż nie opisywano powtórnych tego typu „eksperymentów”.
Szara rzeczywistość
Wprowadzenie na rynek Suboxone® i innych podobnych preparatów łączonych w znacznym stopniu zrewolucjonizowało leczenie substytucyjne i pozwoliło w wielu krajach na zwiększenie dostępności do tego typu terapii przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (recepty) i apteki (dystrybucja). Sposób ten spotyka się z dużą aprobatą pacjentów, szczególnie tych, dla których codzienne przychodzenie po metadon było odczuwane jako stygmatyzujące, a przede wszystkim uciążliwe.
W Polsce dostępność leczenia substytucyjnego jest mała i wynosi kilka procent, podczas gdy na Zachodzie w niektórych krajach sięga 50-70%, co jest związana głównie (choć nie jedynie) z dystrybucją recept przez lekarzy p.o.z. i realizowaniem ich (głównie Suboxone® i innych preparatów buprenorfiny) w zwykłych aptekach. W Polsce, na kilkanaście setek osób korzystających z leczenia substytucyjnego zaledwie mniej niż 50 jest leczonych Suboxonem®. Jest to ściśle związane z ceną leku i jego niedostateczną refundacją przez NFZ (cena leku jest wliczona w koszt refundowanego programu leczenia substytucyjnego). Wyprowadzenie leczenia substytucyjnego poza akredytowane programy jest równie pożądane, co mało realne, gdyż wymaga poważnego wysiłku organizacyjnego i związanych z tym wydatków.
Chwila zadumy
Ponieważ „Psychiatra” jest unikalnym czasopismem, w którym poza przedstawieniem suchych faktów naukowych można pokusić się o szerszą, choć luźną i niezobowiązującą refleksję, i ja pozwolę sobie na nią. W jakim dziwnym świecie żyjemy, w którym ludzie, a przynajmniej znaczna ich część, chcą mieć nieograniczony dostęp do różnych substancji psychoaktywnych wiedząc o ich szkodliwości i narażając się na nią. Tymczasem ci, których wybrano do reprezentowania ich interesów, robią wszystko, żeby im ten dostęp maksymalnie utrudnić (walka z podażą, a nawet tylko z posiadaniem narkotyków) bądź czerpać zyski z dealowania legalnymi substancjami psychoaktywnymi pod eufemistyczną nazwą podatków i akcyz. Czyż nie w dziwnym świecie żyją psychiatrzy i ich zaplecze farmaceutyczne, wchodząc w przepychankę z uzależnionymi, z których znaczna część chce nadal używać substancje psychoaktywne, natomiast od nas oczekuje jedynie pomocy w łagodzeniu skutków ich używania? Czyż w tych nielicznych przypadkach, kiedy takie preparaty jak buprenorfina i nalokson Soboxone®, leki przeciwpsychotyczne o przedłużonym działaniu, iniekcyjne lub implantowane preparaty naltreksonu, disulfiramu itp. dają nam chwilową przewagę nad usiłowaniami pacjentów do realizowania innej osobistej wizji szczęścia, nie wykraczamy często trochę poza misyjność naszego zawodu?
5.01.2014
Zdjęcia w serwisie: www.stock.chroma.pl, www.123rf.com, archiwa autorów i redakcji
