Bogusław Habrat
Pole walki pokryte gęsto ścielącym się trupem, broń maszynowa przegrzana, artyleria wstrzelana, usta zacięte – otwierają się tylko, by wykrzyknąć wzniosłe hasła… Jak przystało na nowoczesną walkę, wojna jest hybrydowa: pola bitwy właściwie nie ma, ale i są wszędzie – to nie tylko łamy prasy specjalistycznej, konferencje naukowe, ale i publicystyka w tabloidach, konferencje prasowe, happeningi polityków… O co idzie? No właśnie…
Idzie o akceptację i zalegalizowanie tzw. „medycznej marihuany”. Dalej już jest okładanie się cepami demagogii, natomiast pomijana jest sprawa podstawowa: czym jest tzw. „medyczna marihuana”, skrótowo nazywana MM, co nawiązuje do pewnej aktoreczki, do której miał rozczulającą niektórych słabość jeden z prezydentów.
Fakty. Marihuana zawiera ok. 100 składników wpływających w mniejszym lub większym stopniu na układ kanabinoidowy. Tylko część z nich (głównie THC) ma działanie psychoaktywne. Układ kanabinoidowy odgrywa dość istotną rolę w wielu procesach fizjologicznych. Wiedza na ten temat jest ciągle poszerzana, a środowiska naukowe bynajmniej nie stronią od poznawania roli kanabinoidów: endokanabinoidów, kanabinoli roślinnych i kanabinoidów syntetycznych, tak w fizjologii, jak i w poszukiwaniu ich ew. zastosowania klinicznego.
W badaniach przedklinicznych stosuje się głównie preparaty zawierające zazwyczaj jeden kanabinol roślinny lub kanabinoid syntetyczny. Rzadziej stosuje się preparaty roślinne o charakterze np. wyciągów roślinnych, ale zawierających ściśle określone ilości konkretnych związków o ściśle określonych właściwościach farmaceutycznych. Nieliczna część z tych preparatów uznana została za preparaty lecznicze. Dotyczy to głównie niektórych syntetycznych kanabinoidów oraz niektórych wyciągów, olejków, kondensatów o określonych parametrach fizykochemicznych i farmaceutycznych.
Część tych preparatów, których ilość i jakość można precyzyjnie kontrolować, była wykorzystywana do prób klinicznych. Wyniki większość tych prób miały charakter „orientacyjny”, ponieważ wykonywane były na małych grupach osób i najczęściej bez przestrzegania minimalnych wymagań metodologicznych (randomizowanie, grupy kontrolne, zaślepienie).
Daleko bardziej nieliczne były próby poprawne metodologicznie. Ocena wyników tych badań jest zróżnicowana, w części zachęcająca do kontynuowania eksperymentów w warunkach placówek badawczych (gdzie w Polsce eksperymenty na ludziach mogą mieć miejsce, po akceptacji przez lokalne komitety bioetyczne). Część wykazała perspektywę użyteczności małą, żadną w najlepszym razie: zachęcającą do bardziej pogłębionych badań…
Wiele badań ma niedoskonałości metodologiczne, które mogą być przejawem intencjonalności badaczy. Np. większą skuteczność przeciwwymiotną ma syntetyczny nobilon w porównaniu z przestarzałą prometazyną, ale badań porównawczych ze złotym standardem, jakim są antagoniści receptora 5HT3 nie wykonywano.
Część badań wykonywano z użyciem ekstraktów z konopi indyjskich (np. preparat Sativex), ze zmiennymi wynikami.
W każdym z ww. przypadków nie mieliśmy do czynienia z „medyczną marihuaną”, ale z preparatami spełniającymi kryteria preparatów leczniczych lub aspirującymi do miana leczniczych. A właśnie na wyniki powołują się zwolennicy stosowania marihuany w celach leczniczych.
Współcześnie pod nazwą „marihuana” kryją się dziesiątki, jeśli nie setki odmian o bardzo zróżnicowanej zawartości substancji czynnych. Obserwuje się tendencję do zwiększania drogą upraw lub manipulacji genetycznych odmian o zawartości psychoaktywnego THC, a zmniejszania zawartości CBD, który zmniejsza efekt euforyzujący. Powstają też odmiany marihuany, które zawierają tylko ich prekursory przekształcające się w substancje czynne pod wpływem palenia. Jest to jednym z powodów, dla których nie jest się w stanie zdefiniować, czym jest „medyczna marihuana”: wnioski badaczy na eksperyment były odrzucane ze względu na niemożność dostarczenia produktu o powtarzalnych parametrach farmaceutycznych. Istnieją też poważne obawy, że ew. uznanie którejś z odmian za potencjalny produkt leczniczy spowoduje generalizowanie nazwy „lecznicza marihuana” na wszelkie inne, w tym bardziej niebezpieczne odmiany. Z tego względu w piśmiennictwie naukowym termin „medyczna marihuana” jest używany często w cudzysłowie, a często z poprzedzającym dodatkiem „tzw.”.
Ale nie tylko niezdefiniowanie MM pod względem farmaceutycznym jest przyczyną niedopuszczania jej do badań. Poważnymi zastrzeżeniami takich instytucji jak FDA są: brak przesłanek, że długotrwałe stosowanie „MM” nie prowadzi do poważniejszych szkód zdrowotnych (w przeciwieństwie to kanabinoidów syntetycznych lub naturalnych preparatów farmaceutycznych, palenie marihuany wydaje się bardziej obciążone skutkami zdrowotnymi); brak przesłanek by sądzić o jakiejkolwiek medycznej wyższości „MM” nad preparatami syntetycznymi lub naturalnymi do stosowania doustnego. Poza ceną, która nie jest parametrem ściśle medycznym, ale istotnym w medycynie.
Jednak poprawne metodologicznie badania kliniczne nad farmaceutycznymi preparatami kanabinoidów są nieliczne. W 2006 r. stwierdzono tylko 28 publikacji badań kontrolowanych, z tym, że były one rozbite na dotyczące kilku lub kilkunastu jednostek chorobowych, głównie nad efektem przeciwwymiotnym. Mimo iż w ostatnim dziesięcioleciu liczba ta zwiększyła się, nadal jest niewystarczająca do metaanaliz pozwalających na rekomendowanie ich powszechnego stosowania w klinice.
Wbrew obiegowym opiniom, w USA przepisywanie „MM” jest zabronione pod dość surową karą, podobnie jak jej dystrybucja w systemie aptecznym. Lekarz „uczestniczy” w „leczeniu” „MM” wyłącznie poprzez wystawienie krańcowo kuriozalnego ogólnikowego zaświadczenia, że pacjent cierpi na przewlekłe i dokuczliwe dolegliwości. To łatwo uzyskiwalne ogólnikowe zaświadczenie jest podstawą do wydawania „MM” w specjalnych punktach dystrybucyjnych.
Mimo iż nauka, administracja medyczna i samorządy lekarskie z bardzo dużą rezerwą podchodzą do leczenia „MM”, nie są obojętne na zachodzące zjawiska związane z de facto de-delegalizacją „MM”. Powstało wiele badań nad wpływem zliberalizowania dostępu do tzw. „MM” na zdrowie populacji i zjawiska społeczne tym spowodowane. Wyniki tych badań są niejednoznaczne, a ich interpretacja trudna. Jednak na pewno metaanalizy nie wykazują jakichś zdecydowanie korzystnych zjawisk, a co najwyżej, że niektóre obawy okazały się przesadzone, choć wiele szkód jest dobrze udowodnionych.
Funkcjonujemy w dwóch płaszczyznach: profesjonalnej jako lekarze i społecznej jako obywatele.
Jako lekarze i naukowcy na dziś wiemy, że:
– tzw. „medyczna marihuana” nie istnieje jako precyzyjne pojęcie farmaceutyczne i medyczne,
– nie mamy przekonywujących dowodów na jej wyższość terapeutyczną nad farmaceutycznymi preparatami zawierającymi syntetyczne kanabinoidy lub farmaceutyczne preparaty roślinnych kanabinoli,
– stosowanie preparatów farmaceutycznych zawierających kanabinoidy w różnych przypadkach opornych na standardowe leczenie wymaga badań konfirmacyjnych,
– należy walczyć o dostępność do preparatów, które mogą być przydatne w leczeniu przypadków opornych na standardową terapię. W Polsce takie możliwości istnieją w formie procedur importu docelowego. Istotną barierą są jednak wysokie koszty takiego leczenia. Państwo powinno refundować takie terapie kontrolując jednak ich zasadność.
– medycyna nie powinna być narzędziem, którym otwiera się tylne drzwi do osiągnięcia celów niemedycznych (nawet, gdyby te ostatnie były społecznie lub kulturowo uzasadnione).
Zagadnieniem z pogranicza medycyny, etyki i zjawisk społecznych jest dostęp do marihuany osobom w stanach terminalnych, szczególnie związanych z bólem i przykrymi dolegliwościami (wymioty). Z jednej strony dość powszechnie akceptuje się podawanie zwiększających się dawek przeciwbólowych opioidów, które mogą skracać życie, ale pozwalają na „godne”, mało cierpieniowe jego zakończenie. Z drugiej podnosi się potrzebę części osób do świadomego przyzywania umierania. Wydaje się, że wyjściem jest zindywidualizowanie podejścia do potrzeb umierającego. W odniesieniu do marihuany kluczowymi kwestiami są: czy są inne, tanie i łatwo dostępne środki pozwalające na w miarę „komfortowe” zakończenie życia, kto i w jaki sposób ma decydować o zaleceniach takiej możliwości, jak odbiurokratyzować ew. stosowanie marihuany w stanach terminalnych, przy jednoczesnych procedurach uniemożliwiających jej niewłaściwe wykorzystanie.
Jako obywatele mamy prawo do uzyskania rzeczowej, a nie ideologicznie zinterpretowanej, wiedzy, czym jest tzw. „MM” i ew. jakie jest jej miejsce w terapii. Mamy prawo do rzetelnej wiedzy na temat zdrowotnych i społecznych skutków wprowadzenia liberalizacji polityki wobec marihuany w niektórych krajach. Mamy prawo pytać o podwójne standardy związane z tolerowaniem kulturowo inkorporowanych substancji: alkoholu i tytoniu i nietolerowaniem substancji, które już są częścią kultury, ale tylko młodszej części społeczeństwa. Mamy prawo do rzetelnej debaty opartej o wiedzę, a nie do demagogicznych wypowiedzi polityków, dla których polityka wobec narkotyków jest tylko narzędziem do osiągania innych celów (np. pozyskiwania grup wyborców).
Od kolegów lekarzy oczekiwałbym powściągliwości w chełpieniu się pojedynczymi sukcesami niekonwencjonalnych terapii na łamach czasopism popularnych, bo ich dobra wola w niesieniu pomocy cierpiącym, zaangażowanie i umiejętności zawodowe mogą zostać wykorzystane w celach zupełnie niemedycznych.
Podobne artykuły z tego cyklu: Marihuana medyczna – Zdrowie Psychiczne
Najważniejsze pozycje piśmiennicze
Amar MB: Cannabinoids in medicine: A review of their therapeutic potential. J. Ethnopharmacology. 2006, 105: 1-25
Castle D, Murray RM, D’Souza DC: Marihuana i obłęd. Medipage, Warszawa 2013
Hall W, Degenhardt L: Medical marijuana initiatives: Are they justified? How successful are they likely to be? CNS Drugs, 2003, 17: 659-697
Kleber HD, DuPont RL: Physician and medical marijuana. Am. J. Psychiatry, 2012, 169: 564-568
McKenna GJ: The current status of medical marijuana in the United States. Hawai J. Med. Publ. Health, 2014, 73:105-108
Schatman ME: Medical marijuana: The state of the science. Medscape. Feb 6, 2015
Sznitman SR, Zolotov Y: Cannabis for Therapeutic Purposes and public health and safety: A systematic and critical review. Int. J. Drug Policy. 2015, 26: 20-29
30.06.2015
