Jan Chodkiewicz
| Zakład Psychologii Zdrowia, Instytut Psychologii Uniwersytet Łódzki
Wstęp
Znaczący wzrost zainteresowania problematyką depresji u mężczyzn ma miejsce dopiero w ostatnich dekadach. Jednym z pierwszych źródeł tego zainteresowania były, opisane przez Rutza i współpracowników, doświadczenia wprowadzonego w latach 80. ubiegłego wieku na Gotlandii (Szwecja) programu prewencji samobójstw. Program ów, skierowany do lekarzy pierwszego kontaktu, miał na celu wczesne wykrywanie osób cierpiących na depresję i umożliwienie im podjęcia odpowiedniego leczenia. Interesujące okazały się wyniki programu – odnotowano bowiem spadek częstotliwości samobójstw i prób samobójczych, absencji w pracy oraz kosztów związanych z leczeniem depresji, a także używania leków nasennych. Jednakże dokładna analiza uzyskanych wyników pokazała, że odnotowane, korzystne zmiany dotyczyły właściwie wyłącznie kobiet, natomiast zachowania samobójcze mężczyzn nie zmieniły się. Ponieważ powtórzenie programu po latach dało rezultaty zbliżone do poprzednich, zaczęto zastanawiać się, czy za wspomnianymi różnicami nie stoi odmienność (atypowość) objawów depresji u mężczyzn, co utrudnia diagnozę i objęcie osób zagrożonych samobójstwem odpowiednią pomocą. Jedną z przesłanek takiego rozumowania był fakt, iż wspomniany program profilaktyczny oparty był na rozpoznawaniu typowych objawów depresyjnych.
„Męska” depresja pod lupą
Od tego czasu na objawy męskiej depresji zaczęło zwracać uwagę coraz więcej autorów, np. Cochran i Rabinowitz w szeroko cytowanym artykule z 2003 roku „Gender-sensitive recommendations for assessment and treatment of depression in men” sugerują, iż nierozpoznana i nieleczona depresja u mężczyzn może być jednym z głównych powodów tego, że mężczyźni, w porównaniu z kobietami, znacząco częściej popełniają samobójstwa. Z kolei w książce I don’t want to talk about it: Overcoming the legacy of male depression T.Real wysuwa przypuszczenie, że nierozpoznana depresja może być jedną z istotnych przyczyn takich typowo „męskich” problemów jak alkoholizm, zaburzenia seksualne, niektóre choroby somatyczne, stosowanie przemocy oraz załamanie się kariery zawodowej. Szereg interesujących artykułów dotyczących wspomnianej problematyki opublikowano też w ostatnich latach na łamach czasopisma “Journal of Men’s Studies”.
Objawy
Analiza literatury przedmiotu wskazuje, że wśród objawów typowych dla męskiej depresji wymienia się najczęściej:
– wzrost agresywności, drażliwości i irytacji. Reagowanie wybuchami złości nawet na drobne problemy i przeszkody,
– wzrost impulsywności i zachowań acting-out,
– nadużywanie substancji psychoaktywnych (upijanie się, sięganie po narkotyki, zwiększenie liczby wypalanych papierosów),
– podejmowanie różnorodnych zachowań ryzykownych (nadaktywność zawodowa, przesiadywanie w pracy ponad normę, stosowanie bardzo wyczerpujących ćwiczeń fizycznych, ryzykowna jazda samochodem, siadanie za kierownicę po alkoholu, ryzykowne kontakty seksualne),
– spadek odporności na stres,
– objawy wypalenia zawodowego,
– wycofanie z bliskich relacji (rodzina, znajomi),
– nieokreślone dolegliwości somatyczne,
– silne tłumienie wszelkich, zwłaszcza przykrych emocji.
Oczywiście, o możliwości wystąpienia depresji w przypadku takich objawów, decyduje nie tylko samo ich pojawienie się, ale istotna, często widoczna dla otoczenia, zmiana ich nasilenia i częstotliwości. Objawów takich jest po prostu w funkcjonowaniu mężczyzny więcej i są one bardziej wyraziste. Jednocześnie mężczyźni ci nie sygnalizują (lub sygnalizują rzadko) odczuwania smutku, bezradności czy poczucia winy. Nie dzielą się swoimi problemami nawet z najbliższymi i nie szukają profesjonalnej pomocy. Starają się robić „dobrą minę do złej gry”. No i nie płaczą…
Przyczyny
Wśród przyczyn występowania depresji u mężczyzn charakteryzującej się atypowymi objawami wymienia się najczęściej uwarunkowania kulturowe i stereotypy dotyczące płci występujące w większości społeczeństw. Dotyczą one tłumienia emocji, odporności, twardości i samodzielności (nie proszenia innych o pomoc). Mężczyzna rygorystycznie podporządkowujący się tym normom powinien być waleczny, wytrzymały na ból (fizyczny i psychiczny), a także agresywny. Niektórzy autorzy (np. James Mahalik, współtwórca znanej metody do badania męskich norm zachowania – Conformity to Masculine Norms Inventory CMNI) dodają jeszcze zdolność do podejmowania ryzyka, liczne kontakty i podboje seksualne, niechęć do homoseksualistów, pracowitość i koncentrację na utrzymania statusu społecznego oraz zapewniania bytu rodzinie. Mężczyźni wyznający te normy mogą spostrzegać własne problemy psychiczne jako typowe dla kobiet przejawy słabości i „mazgajstwa”, które nie tylko wstyd ujawniać, ale wstyd się do nich nawet przyznawać. Taka „mieszanka wybuchowa”, w połączeniu z trudnościami i wyzwaniami życiowymi oraz sytuacjami stresowymi prowadzić może do pojawienia się opisanych powyżej eksternalizacyjnych objawów, które często (jak np. w sytuacji intensywnego picia alkoholu, które początkowo będąc próbą samoleczenia objawów, z czasem staje się uzależnieniem) doprowadzają do dalszego pogorszenia stanu psychicznego i pojawienia się tendencji suicydalnych.
Metody badania
Najbardziej znanym narzędziem badania depresji u mężczyzn jest stworzona w 1999 roku przez Wolfganga Rutza The Gotland Male Depression Scale (GMDS). Skala składa się z 13 pozycji testowych opisujących objawy występujące u osoby badanej w ciągu ostatniego miesiąca. Każde z nich jest punktowane na czterostopniowej skali Likerta – od 0 („zupełnie nieprawdziwe”) do 3 („całkowicie prawdziwe”). Wynik mieści się w przedziale od 0 do 39 punktów. Autorzy przyjęli następujący sposób interpretacji wyników: 0-12 punktów – brak oznak depresji, 13-26 – możliwa depresja; odpowiednia terapia powinna być brana pod uwagę, 27-39 – depresja; należy wdrożyć leczenie farmakologiczne. Jednocześnie w przypadku osób uzależnionych od alkoholu wydaje się wskazane skupienie się nie tylko na sumarycznym wyniku uzyskanym w skali, ale i na jakościowej analizie uzyskanych odpowiedzi – niektóre pytania dotyczą bowiem objawów występujących także w uzależnieniu. Przemawia za tym wynik uzyskany przez Zierau i współpracowników. Poddali oni mężczyzn uzależnionych od alkoholu badaniom przy użyciu Inwentarza MDI (Major Depression Inventory) stworzonego przez WHO i wykazali, że 17% z nich spełnia kryteria występowania depresji. Gdy tych samych pacjentów, w tym samym czasie, zbadano skalą Gotland Male Depression (GMDS), okazało się, że kryteria te może spełniać 39% pacjentów. Wiele badań wykazało, że GDMS cechuje wysoka rzetelność i trafność Skala została zaadaptowana w kilku krajach, m.in. we Włoszech, Chinach, a ostatnio także na Islandii. Polska adaptacja kwestionariusza dokonana przez Chodkiewicza wskazuje na dobre właściwości psychometryczne – alfa Cronbacha wynosi 0,92, współczynnik korelacji z BDI Becka wyniósł 0,74 (w grupie studentów) i 0,82 (w grupie pacjentów leczących się z powodu rozpoznanej depresji), natomiast współczynnik korelacji z podskalą „symptomy depresji” GHQ 28 Goldberga wyniósł 0,77. Analiza czynnikowa wskazuje na występowanie jednego czynnika, tłumaczącego ponad 55% ogólnej wariancji wyników. U osób uzależnionych od alkoholu wyniki uzyskane w skali istotnie korelują z impulsywnością, agresywnością oraz bólem psychicznym. W niniejszym numerze „Psychiatry”, za zgodą autora, została zamieszczona polska wersja skali.
Inną metodą badania depresji u mężczyzn jest The Male Depression Risk Scale (MDRS-22) stworzona w 2013 roku przez Rice’a i współpracowników. Skala składa się z podskal oceniających poziom tłumienia emocji, zażywania narkotyków, nadużywania alkoholu, przejawów gniewu i agresji, odczuwania objawów somatycznych (np. nieokreślonych bólów) i podejmowania zachowań ryzykownych (np. jazda samochodem pod wpływem alkoholu, przypadkowe kontakty seksualne). Jak podają autorzy, właściwości psychometryczne narzędzia są w pełni zadawalające. Wyniki skali korelują dodatnio z wspomnianą wcześniej metodą do badania męskich norm zachowania CMNI. Najsilniejsze związki z CMNI zanotowano w przypadku podskal MDRS dotyczących przejawów gniewu i agresji oraz zachowań ryzykownych. Metoda nie ma polskiej adaptacji.
Wspomnieć należy też o trzecim narzędziu, to jest pochodzącej z 2008 roku The Masculine Depression Scale MDS Magovcevic i Addisa. W obrębie skali znajdują się dwa czynniki – internalizacja i eksternalizacja. Pozycje wchodzące w skład czynnika pierwszego dotyczą między innymi odczuwania napięcia, izolacji społecznej i tłumienia emocji. Z kolei podskala eksternalizacji zawiera pozycje dotyczące m.in. zachowań agresywnych, używania alkoholu i narkotyków oraz nadaktywności seksualnej. W badaniach okazało się, że ta podskala silnie koreluje z metodami badającymi przywiązanie do tradycyjnych, a wymienionych wcześniej norm dotyczących „męskich” zachowań. Również brak jest polskiej adaptacji narzędzia.
Profilaktyka i dalsze poszukiwania
Zarysowana powyżej, w sposób mocno skrótowy, koncepcja męskiej depresji owocuje wysuwanymi przez jej zwolenników propozycjami pierwotnej i wtórnej profilaktyki, i oddziaływań terapeutycznych. Oczywiście zwraca się w nich uwagę na diagnozę (GDMS pierwotnie była stworzona w tym celu) oraz terapię mężczyzn przejawiających atypowe objawy depresji. Przykładem może być zainicjowana w 2003 roku przez National Institute of Mental Health (NIMH) w USA telewizyjna i internetowa kampania informacyjna: “Real Men. Real Depression”. Jej celem było podniesienie świadomości społecznej odnośnie objawów depresji u mężczyzn i sposobów jej leczenia oraz zwrócenie uwagi lekarzy na problem diagnozowania oraz właściwego postępowania w przypadku podejrzenia depresji. Jak podają autorzy, zainteresowanie problematyką było ogromne i znacznie przewyższyło oczekiwania.
Kończąc należy zwrócić uwagę, że koncepcja męskiej depresji wymaga dalszych, pogłębionych studiów, bowiem nie wszyscy znawcy tematu się z nią zgadzają. Krytycy zwracają uwagę na słabości narzędzi diagnostycznych i badań z ich udziałem, spośród których większość dotyczyła osób zdrowych (często studentów) lub specyficznych grup (np. uzależnionych od alkoholu), a nie chorych na depresję. Podaje się również, że zbliżone do „męskich” objawy mogą występować także u (przynajmniej niektórych) kobiet. Zwraca się wreszcie uwagę na trudności metodologiczne dotyczące badania wszelkich (także męskich) przejawów maskowanej depresji oraz różnicowania ich z innymi zaburzeniami. Problem wydaje się więc nadal otwarty, jednak ze względu na jego wagę należy mieć nadzieję, że będzie dalej eksplorowany.
Wybrane źródła:
Addis ME Gender and Depression in Men. Clin Psychol Sci Prac 2008; 15,3: 153-168.
Chodkiewicz J Męska depresja – koncepcja, metody pomiaru i związki z zachowaniami samobójczymi. W przygotowaniu
Cochran SV, Rabinowitz FE. Gender-sensitive recommendations for assessment and treatment of depression in men. Prof Psych Res Pract. 2003;34(2):132-140.
Magovcevic M,, Addis ME. The Masculine Depression Scale: Development and Psychometric Evaluation. Psychol Men Masc 2008;9,3: 117-132.
Rochlen AB, Whilde MR, Hoyer WD. Real Men. Real Depression: Overview, theoretical implications, and research considerations. Psychol Men Masc 2005; 6,3,186-194.
Mahalik JR, Locke BD, Ludlow LL, Diemer MA, Scott, RP. et al. Development of the conformity to masculine norms inventory. Psychol Men Masc 2003; 4: 3–25.
Real T. I don’t want to talk about it: Overcoming the legacy of male depression. 1997; New York: Fireside.
Rice SM, Fallon BJ, Aucote HM, Möller-Leimkühler AM. Development and preliminary validation of the depression risk scale: Furthering the assessment of depression in man. J Affect Disord 2013; 151(3):950–958.
Rol P, Chodkiewicz J. Objawy atypowej depresji u mężczyzn uzależnionych od alkoholu- rola agresywności, impulsywności i bólu psychicznego. Post Psychiatr Neurol 2015; 24: 199-207.
Rutz W, Rihmer Z. Suicidality in men: practical issues, challenges, solutions. J Mens Health Gend 2007; 4(4):393–401.
Rutz W. Improvement of care for people suffering from depression: the need for comprehensive education. Int Clin Psychopharmacol 1999: 14(3), 27-33.
Rutz W, von Knorring L, Pihlgren H, Rihmer Z, Walinder J. Prevention of male suicides: lessons from Gotland Study. Lancet 1996; 345: 524.
Zdjęcia w serwisie: www.stock.chroma.pl, www.123rf.com, archiwa autorów i redakcji
