Zaburzenia psychiczneTerapieNowe niefarmakologiczne metody leczenia depresji

Nowe niefarmakologiczne metody leczenia depresji

-

- Advertisment -spot_img

Anna Z. Antosik-Wójcińska, Anna Poleszczyk

Leczenie depresji to jedno z największych wyzwań współczesnej psychiatrii. Remisja w depresji po zastosowaniu pierwszego leku przeciwdepresyjnego występuje zaledwie u 30% chorych. Ogromnym problemem jest pomoc chorym z depresją „lekooporną”. Współcześnie pojawiają się kolejne koncepcje leczenia takich chorych. Poza powrotem do stosowania na szerszą skalę terapii elektrowstrząsowej trwają poszukiwania nowych metod fizykalnego leczenia depresji. W artykule omówiono najważniejsze z nich.

Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rTMS)

Przezczaszkową stymulację magnetyczną (transcranial magnetic stimulation – TMS) zaczęto wprowadzać do psychiatrii około dwadzieścia lat temu. Jej działanie opiera się na prawie indukcji elektromagnetycznej. Przepływ prądu przez cewkę generuje powstanie impulsów magnetycznych, a one przechodząc przez czaszkę indukują prąd powodujący depolaryzację komórek nerwowych. W celach terapeutycznych stosuje się TMS w postaci serii impulsów magnetycznych (repetitive transcranial magnetic stimulation – rTMS).

Mechanizm działania rTMS u osób z depresją nie jest w pełni poznany. Za typowe miejsce stymulacji przyjęto korę przedczołową grzbietowo-boczną. Obecnie uważa się, że jest to znaczne uproszczenie, i że przynajmniej u niektórych chorych stymulacja innych obszarów byłaby skuteczniejsza, jednak trudna ze względów technicznych. Wykazano, że rTMS stosowana miejscowo powoduje zmiany w dalej położonych strukturach związanych z regulacją nastroju i zmiany w neuroprzekaźnictwie.

Skuteczność rTMS w zaburzeniu depresyjnym nawracającym potwierdziły dwa duże badania randomizowane z podwójnie ślepą próbą z zastosowaniem stymulacji pozorowanej („sham”). Na tej podstawie FDA w 2008 r. dopuściła do stosowania rTMS u osób z depresją w przebiegu zaburzeń afektywnych nawracających, u których zawiodło leczenie jednym lekiem przeciwdepresyjnym stosowanym w odpowiedniej dawce i przez wystarczająco długi czas.

Zgromadzono obiecujące dane w zakresie długoterminowego działania rTMS i prowadzenia leczenia podtrzymującego przy użyciu tej metody. Bardzo mało natomiast wiadomo odnośnie stosowania rTMS w depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych.

RTMS jest metodą nie wymagającą znieczulenia, pacjenci bezpośrednio po zabiegu mogą powrócić do swojej aktywności. Cechuje się bezpieczeństwem stosowania i jest dobrze tolerowana przez pacjentów. Najpoważniejsze działanie niepożądane stanowi napad padaczkowy. Występuje ono bardzo rzadko i staranna kwalifikacja pacjentów oraz postępowanie zgodne ze standardami bezpieczeństwa pozwala go uniknąć. Częściej ma się do czynienia z omdleniem związanym z lękiem przed samą procedurą. Donoszono także o występowaniu epizodów manii i hipomanii w przebiegu stosowania rTMS. W codziennej praktyce jednak ma się do czynienia przede wszystkim z łagodnymi i przemijającymi działaniami niepożądanymi w postaci dyskomfortu w miejscu stymulacji, miejscowo odczuwanego bólu, bólu głowy po stymulacji. Szczególne znaczenie ma brak ujemnego, a nawet korzystny wpływ rTMS na czynności poznawcze.

Poszukuje się sposobów na zwiększenie skuteczności terapeutycznej TMS poprzez zmianę sposobu i parametrów stymulacji oraz przez wprowadzenie nowych rozwiązań technicznych w postaci cewek pozwalających na głębszą stymulację kory mózgowej (deep transcranial magnetic stimulation-dTMS).

TMS może stać się w przyszłości skutecznym i dobrze tolerowanym sposobem leczenia osób z depresją lekooporną lub nietolerujących leczenia farmakologicznego. Trzeba jednak pamiętać, że metoda ta na obecnym poziomie rozwoju wymaga zastosowania kosztownych urządzeń, jeden zabieg zajmuje stosunkowo dużo czasu – około czterdziestu minut, pacjent musi mieć możliwość przyjeżdżania do ośrodka codziennie przynajmniej przez cztery tygodnie i musi mu towarzyszyć wykwalifikowany personel medyczny.

Przezczaszkowa stymulacja prądem stałym (tDCS)

Przezczaszkowa stymulacja prądem stałym (transcranial direct current stmulation – tDCS) jest metodą w mniejszym stopniu zbadaną niż rTMS. Jest to niedrgawkowa stymulacja mózgu przeprowadzana z użyciem dwóch elektrod, anody i katody umieszczanych na powierzchni głowy.

Wykazano jej wpływ na pobudliwość kory mózgu i neuroprzekaźnictwo, ale mechanizm działania przeciwdepresyjnego tDCS nie jest w pełny znany.

Próby zastosowania tDSC w leczeniu depresji sięgają 1960 r. Sposób aplikowania znacząco różnił się wówczas od współczesnego, wyniki były niejednoznaczne i badań zaprzestano. Obecnie wzrasta zainteresowanie tą metodą leczenia. W badaniach z podwójnie ślepą próbą z grupą kontrolną poddaną terapii pozorowanej wykazano przewagę stymulacji aktywnej. Zdecydowana większość badań nad zastosowaniem tDCS dotyczy osób z depresją w przebiegu zaburzeń depresyjnych nawracających. Przeprowadzono jedno mało liczebne badanie otwarte obejmujące osoby z depresją z przebiegu choroby dwubiegunowej. Podejmowane są próby zwiększenia skuteczności tDCS m.in. przez stosowanie łącznie z lekami przeciwdepresyjnymi.

Z przeprowadzonych dotąd badań wynika, że tDCS jest metodą dobrze tolerowaną. Jako możliwe działania niepożądane opisywano oparzenie (właściwe umocowanie elektrod temu zapobiega), zaczerwienienie, swędzenie skóry w miejscu przyłożenia elektrod, lekki ból głowy, a także wystąpienie epizodu hipomanii i manii. Nie stwierdzono, by tDCS miała ujemny wpływ na czynności poznawcze czy wiązała się z wywołaniem napadu drgawek. TDCS jest metodą stosunkowo tanią i łatwą do zastosowania. Obecnie stosowana jest jedynie w ramach badań naukowych. Być może dalej prowadzone badania pozwolą na jej wprowadzenie do praktyki klinicznej.

Głęboka stymulacja mózgu (DBS)

Głęboka stymulacja mózgu nie jest w istocie metodą nową, gdyż jej początki sięgają roku 1948. Rozwój techniki DBS odbywał się głównie w płaszczyźnie zastosowania w neurologii. Obecnie technika ta jest stosowana z bardzo dobrymi efektami w chorobie Parkinsona, dystonii i drżeniu samoistnym. Z uwagi na rosnącą liczbę doniesień o wpływie stymulacji głębokiej mózgu na stan psychiczny chorych kilkanaście lat temu powrócono do idei zastosowania stymulacji w zaburzeniach psychicznych niepoddających się standardowym metodom leczenia. W odniesieniu do zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych DBS jest zarejestrowaną przez FDA metodą leczenia. W depresji wciąż jest to metoda eksperymentalna o nieudowodnionej skuteczności.

Stymulator DBS zostaje wszczepiony pod skórę w okolicy obojczyka, gdzie generuje impulsy do elektrody zaimplantowanej w mózgu w trakcie operacji neurochirurgicznej. W przypadku leczenia depresji stosuje się umieszczenie elektrody przede wszystkim w okolicach zakrętu obręczy, konara dolnego wzgórza, jądra ogoniastego czy jądra półleżącego.

Głównymi wadami metody są wysokie koszty samego układu stymulującego, konieczność wymiany baterii i regularnej kontroli po zabiegu oraz przedłużający się okres pomiędzy wszczepieniem, uruchomieniem i ustaleniem najodpowiedniejszych parametrów stymulatora. Może to zająć aż do kilku miesięcy.

Oczywiście w literaturze nie brak jest opisów przypadków pacjentów, którzy niemal bezpośrednio po włączeniu stymulatora odczuli poprawę stanu psychicznego, która postępowała aż do uzyskania remisji i przez okres kilkunastu miesięcy do kilku lat utrzymywała się na tym samym poziomie. Wyniki badań dowodzą bardzo wysokiej skuteczności DBS nawet w grupie pacjentów z długotrwałą, lekooporną depresją.

Nadużyciem byłoby jednak pomijanie aspektów związanych z ryzykiem i działaniami niepożądanymi DBS. Ryzyko zaczyna się od samej operacji neurochirurgicznej i zwykle dotyczy zakażenia wokół wszczepionych elementów, rzadziej krwotoku śródmózgowego. Prowadzenie stymulacji może doprowadzić do hipomanii i manii, niepokoju, nasilenia myśli samobójczych czy wystąpienia objawów psychotycznych. Ryzyko wystąpienia tych objawów nie jest duże, aby jednak je właściwie oszacować konieczne byłyby dalsze badania. Do chwili obecnej DBS z powodu depresji przeprowadzono zaledwie u kilkudziesięciu osób na całym świecie.

Stymulacja nerwu błędnego (VNS)

Zasadą działania VNS jest stymulacja nerwu błędnego słabym zmiennym prądem elektrycznym bez wywoływania czynności napadowej, powodująca stymulację powierzchownych i głębokich obszarów kory mózgowej. Podobnie jak w DBS stymulator umieszczany jest pod skórą, jednak zakończenie elektrody jest połączone z nerwem błędnym, a nie z jądrami wzgórza. Prowadzenie stymulacji może być związane z dyskomfortem i działaniami niepożądanymi, przede wszystkim nieprzyjemnymi odczuciami podczas prowadzenia stymulacji, zmianą barwy głosu, chrypką, kaszlem czy nudnościami.

Metoda ta, podobnie jak DBS jest bardzo kosztowna, jednak największe wątpliwości budzą nie nakłady finansowe z nią związane, ale sama skuteczność VNS. Nie tylko nie udowodniono skuteczności VNS jako samodzielnej metody, ale nie dowiedziono też, aby dołączenie stymulacji pozwoliło na zmniejszenie dawek leków przeciwdepresyjnych.

16.01.2015

Zdjęcia w serwisie: www.stock.chroma.pl, www.123rf.com, archiwa autorów i redakcji

Najnowsze

Poradnik: „Jak możesz pomóc osobie, która ma skłonności samobójcze”

10 września przypada Dzień Zapobiegania Samobójstwom. Centrum Terapii Dialog przygotowało specjalny poradnik dla osób, które chcą pomagać innym ze...

Psychoedukacyjne Grupy Wsparcia

Ci, którzy chcieliby się dowiedzieć czegoś więcej o swojej chorobie/zaburzeniu oraz tacy, którym z różnych powodów trudno jest zdecydować...

Jak zostać psychiatrą? Studia oczami studentów

Jakub Tercz, Aleksandra Hamny Studia na kierunku lekarskim nie przygotowują do bycia psychiatrą – twierdzą polscy studenci. To byłby dobry...

Trening Interpersonalny – Ryszard Kulik

Jacek Jakubowski | Grupa TROP Problematyka pracy z małymi grupami jest przede wszystkim domeną psychologii. (…) refleksja nad człowiekiem i jego...
- Advertisement -spot_imgspot_img

Asystent zdrowienia – oczekiwania i przygotowanie

Anna Liberadzka Asystenta zdrowienia można określić jako: towarzysza, mediatora, motywatora, pełnomocnika, rzecznika, mentora. Ta nowa rola osób z doświadczeniem kryzysu...

Buka u psychiatry – Łukasz święcicki

Z popularyzacją wiedzy medycznej kłopot jest taki, że każdy w zasadzie czuje się kompetentny, by takową uprawiać. Zawiera to,...

Na czasie

Wystarczy rozmawiać? Wspieranie osób doświadczających kryzysu psychicznego

Z Reginą Bisikiewicz rozmawia Katarzyna Kisielińska Podczas spotkań buduje się...

Zdrowie to kochać i pracować

Jak dbać o zdrowie psychiczne, jak objawiają się kłopoty...
- Advertisement -spot_imgspot_img

Może Cię zainteresować
Rekomendowane