Agnieszka Borzym
Od wielu lat obserwowany jest proces starzenia się społeczeństw, z którym nieuchronnie wiąże się wzrost zachorowań na otępienia. W ostatnich dziesięcioleciach przeprowadzono wiele badań, które przybliżyły nas do zrozumienia patomechanizmów chorób leżących u podłoża otępień, jednak mimo to, nadal nie dysponujemy skutecznymi metodami zapobiegającymi ich pojawianiu się i rozwojowi. U większości pacjentów w przebiegu otępienia, w zależności od jego nasilenia, występują nie tylko zaburzenia funkcji poznawczych, ale również zaburzenia zachowania, nastroju i objawy psychotyczne. Zaburzeniom tym może towarzyszyć pobudzenie, ale nie zawsze jest ono wynikiem jedynie choroby leżącej u podłoża otępienia. Jego etiologia może być bardzo różnorodna. Zajmując się pacjentami z otępieniem, nie da się uniknąć spotkania osoby będącej w stanie pobudzenia, dlatego warto poświecić temu zagadnieniu nieco więcej uwagi.
Pobudzenie
Pobudzenie jest stanem, którego charakterystycznymi objawami są wzmożona aktywność i podniecenie psychiczne. Może mieć ono niewielkie nasilenie albo wysuwać się na pierwszy plan, maskując wywołujące przyczyny. W stanach pobudzenia, pomimo tego, że czasem trzeba szybko podejmować działania zabezpieczające, podobnie jak we wszystkich innych sytuacjach, należy dążyć do stosowania leczenia po ustaleniu rozpoznania. Wcześniejsze podanie leku może spowodować zmianę obrazu chorobowego utrudniające dalszą diagnozę.
Badanie pobudzonego pacjenta
Niewątpliwie bardzo ważną rolę w diagnostyce podłoża pobudzenia odgrywa bezpośrednia obserwacja pacjenta i badanie przedmiotowe, ale niezwykle istotne są również informacje uzyskane od opiekunów, które powinny być zebrane bardzo szczegółowo, ponieważ wywiad z chorym może mieć ograniczoną wartość. Warto jednak pamiętać, że rozmowa z chorym może wskazać w sposób bezpośredni lub pośredni na główne cechy i pochodzenie stanu pobudzenia i nie można jej zaniechać. W wywiadzie z pacjentem nie może zabraknąć pytania o dolegliwości bólowe. Dopiero te wszystkie dane pozwalają na zaplanowanie odpowiedniej diagnostyki. Ustalenie stopnia nasilenia pobudzenia, rozróżnienie pobudzenia słownego od fizycznego oraz określenie czy towarzyszą mu zachowania agresywne, umożliwia podjęcie odpowiedniej decyzji odnośnie miejsca i sposobu terapii.
Przed przystąpieniem do badania pacjenta, który jest pobudzony, należy postarać się o zapewnienie bezpieczeństwa sobie i choremu. Badanie powinno odbywać się w obecności innych osób z personelu, najlepiej w pomieszczeniu otwartym lub wyposażonym w system alarmowy. W gabinecie nie powinno być przedmiotów, które pacjent mógłby użyć przeciwko sobie lub do ataku na kogoś z otoczenia. Przed badaniem należy postarać się uspokoić chorego oraz zwrócić uwagę czy nie ma on przy sobie potencjalnie niebezpiecznych przedmiotów (np. dużej butelki z wodą czy chodaków na stopach). Lekarz odczuwający zagrożenie fizycznym atakiem ze strony pacjenta może pominąć istotne objawy i ocenić stan chorego niewłaściwie. Uspokojenie pacjenta można osiągnąć dzięki stosowaniu kilku prostych zasad, do których należą: przedstawienie się, poinformowanie o celu badania, unikanie wykonywania gwałtownych ruchów, zapewnienie o chęci pomocy, wielokrotne powtarzanie informacji, aby umożliwić pacjentowi zorientowanie się w sytuacji, nie przyjmowanie postawy konfrontacyjnej.
Wywiad od opiekuna
W wywiadzie zebranym od opiekuna nie powinno zabraknąć informacji o wydarzeniach poprzedzających zmianę stanu chorego, dynamice narastania objawów, początku ich pojawienia się, ich zmienności w czasie, chorobach przewlekłych jak i bieżących objawach (wymioty, biegunka, gorączka), urazach w ostatnim czasie (nie tylko głowy, ale również kończyn, jamy brzusznej itd.), spożywanej ilości płynów, przyjmowanych lekach (również doraźnie i bez recepty), zmianach leczenia (również odstawieniu leków), stosowaniu używek (alkohol, nalewki ziołowe), częstości oddawania stolca i moczu, funkcjonowaniu pacjenta przed kryzysem, podobnych stanach w przeszłości. Rzetelnie zebrany wywiad i badanie chorego powinno wykluczyć stany zagrażające życiu, takie jak: przypadkowe lub celowe zatrucie lekami, pojawienie się lub zaostrzenie choroby somatycznej, powikłania urazu głowy, niedrożność jelit, zatrzymanie moczu, zespoły abstynencyjne z zaburzeniami świadomości.
Diagnostyka laboratoryjna
Nagłe wystąpienie pobudzenia u starszej, dotychczas zdrowej osoby, jest wskazaniem do pilnej diagnostyki i hospitalizacji. Pobudzenie u pacjenta z rozpoznanym otępieniem i występującymi już wcześniej zaburzeniami zachowania nie wymaga zwykle wykonywania dodatkowych badań w trybie pilnym (o ile obraz zaburzeń zachowania nie ulega zmianie). Decyzja o zakresie badań zależy od oceny sytuacji klinicznej i wstępnego rozpoznania.
Różnicowanie
Z punktu widzenia klinicysty praktyka najistotniejsze znaczenie ma różnicowanie dające odpowiedź na pytanie czy pobudzenie jest wynikiem zaburzeń zachowania i objawów psychotycznych w otępieniu, zaburzeń świadomości czy pogorszenia stanu somatycznego chorego.
Obecność otępienia zwiększa częstość występowania zaburzeń świadomości, gdyż uszkodzenie mózgu w przebiegu choroby leżącej u podłoża otępienia sprzyja zaburzeniom równowagi metabolicznej mózgu nawet z błahego, wydawałoby się, powodu. Dołączenie się zaburzeń świadomości możemy podejrzewać wówczas, gdy stan pacjenta gwałtownie się pogarsza (w czasie godzin lub dni), a objawy mają zmienne nasilenie – zwykle większe w godzinach popołudniowych i wieczorno-nocnych.
Wśród różnorodnych objawów stwierdza się: zaburzenia przytomności, zaburzenia uwagi, toku myślenia, nieprawidłową aktywność ruchową oraz zaburzenia emocjonalne. Pomimo wydawałoby się dość charakterystycznych objawów, nie zawsze jest łatwo rozpoznać zaburzenia świadomości nakładające się na otępienie, szczególnie wówczas, gdy pacjent nie jest znany wcześniej lekarzowi i ma otępienie o nasileniu głębokim.
Najczęstsze przyczyny majaczenia
Najczęstszymi przyczynami majaczenia są: zaburzenia wodno-elektrolitowe, infekcje (np. dróg moczowych), stany przebiegające z niedotlenieniem (zapalenie płuc, zatorowość płucna, zawał serca), udar mózgu, uraz głowy powikłany krwiakiem podtwardówkowym (który może ujawnić się klinicznie w postaci zaburzeń świadomości nawet po kilku tygodniach od urazu, których pacjent może nie pamiętać!), działanie niepożądane oraz interakcje leków, alkoholowy zespół abstynencyjny, nagłe odstawienie np. leków uspokajających z grupy benzodiazepin.
Ból – częsta nierozpoznana przyczyna pobudzenia
Pobudzenie może też być wynikiem dolegliwości somatycznych bez towarzyszącego majaczenia, szczególnie niezdiagnozowanego i nieleczonego bólu, duszności, zatrzymania moczu lub zaparcia. Warto pamiętać, że dolegliwości bólowe oraz problemy z wypróżnieniem nie zawsze są zgłaszane przez chorych z otępieniem, a personel medyczny zbyt rzadko o nie pyta. Ryzyko pomyłki diagnostycznej jest szczególnie częste u pacjentów z głębiej nasilonymi zaburzeniami poznawczymi lub z afazją. Dlatego ból powinien być zawsze uwzględniony w badaniu chorego. Pacjent z otępieniem o nasileniu umiarkowanym nie zawsze powie, a chory z otępieniem głębokim w ogóle nie powie o problemach z wypróżnieniem. Przy często zmieniających się opiekunach chorych, gdy nieprzekazywane są informacje, można nie zauważyć, że od dłuższego czasu pacjent nie oddał stolca, tym bardziej, że kałowe zatkanie odbytnicy może prowadzić do popuszczania stolca.
Leczenie
Sposób leczenia pacjenta z pobudzeniem zależy od wstępnego rozpoznania, a także sytuacji rodzinno-społecznej pacjenta, w szczególności możliwości zapewnienia mu stałej opieki przez bliskich. Jeśli pobudzony pacjent przebywa sam w domu i nie ma możliwości zapewnienia mu opieki, należy podjąć decyzję o hospitalizacji. Celem leczenia jest zmniejszenie cierpienia pacjenta i zapewnienie mu bezpiecznego środowiska.
Postępowanie niefarmakologiczne
W terapii pacjentów z pobudzeniem w przebiegu otępienia, po wykluczeniu przyczyn somatycznych oraz działań niepożądanych leków, szczególnie istotne jest postępowanie niefarmakologiczne obejmujące próbę uspokojenia chorego za pomocą np. spokojnej rozmowy, najlepiej jednej osoby z pacjentem, odwrócenia uwagi chorego od aktualnej trudności – zmiany aktywności na przyjemną, rozmowy na inny temat, ograniczenia nadmiaru bodźców w otoczeniu (poprzez przejście do cichego pokoju), włączenie spokojnej muzyki bądź umożliwienie choremu wyjścia na spacer. Niektórzy pacjenci są pobudzeni, ponieważ nie mają zapewnionej wystarczającej ilości aktywności w ciągu dnia, pozostawieni są sami sobie lub proponowane im zadania są zbyt trudne do wykonania. Dlatego trzeba pamiętać, że chory z otępieniem sam nie wymyśli, czym mógłby się zająć żeby wypełnić czas, choć nadal chętnie zrobi coś, o co się go poprosi. Jednak proponowana czynność musi być przedstawiona w sposób dla niego zrozumiały i bez pośpiechu. Kluczem do opracowania zindywidualizowanego planu leczenia pobudzonego pacjenta z otępieniem jest poznanie możliwości i zainteresowań chorego, a następnie edukacja i wsparcie opiekuna. Niektórzy chorzy bardzo chętnie wykonują różne obliczenia, kolorują obrazki, wymieniają nazwy rzek i czynności te z dużym zaangażowaniem robią przez wiele godzin w ciągu dnia. Bardzo ważne jest obserwowanie, w jakich sytuacjach dochodzi do wystąpienia pobudzenia, a następnie ich unikanie, ponieważ znacznie łatwiej jest nie dopuścić do wystąpienia pobudzenia niż je załagodzić. Konieczne jest poinformowanie opiekuna o tym, że zaburzenia zachowania wynikają z choroby, a nie uporu, manipulowania czy złośliwości chorego. Celem działań niefarmakologicznych jest nie tylko zmniejszenie pobudzenia, ale również stwarzanie pacjentowi nowych ról, w miejsce tych, których nie jest już w stanie spełniać oraz dawanie mu okazji do odczuwania przyjemności.
Farmakoterapia
Gdy działania niefarmakologiczne okażą się niewystarczające do opanowania objawów pobudzenia, a objawy te są znacznie nasilone i zagrażające bezpieczeństwu chorego lub jego otoczenia, konieczne jest wprowadzenie farmakoterapii. W tym celu stosuje się leki z różnych grup: przeciwpsychotyczne, przeciwpadaczkowe, przeciwdepresyjne (szczególnie citalopram) oraz leki prokognitywne, co może świadczyć o ich ograniczonej skuteczności. Warto pamiętać, że poza samym wyborem substancji czynnych, ważny jest także odpowiedni dla danego chorego wybór postaci farmaceutycznej leku (tabletki tradycyjne, tabletki ulegające rozpadowi w jamie ustnej, płyn, iniekcje, system transdermalny), ponieważ leczenie może być skuteczne tylko wówczas, kiedy chory będzie przyjmował lek. Uważa się, że niewielkie pobudzenie, które nie stwarza zagrożenia dla pacjenta i otoczenia oraz nie jest przyczyną wyraźnego cierpienia pacjenta, nie jest uzasadnieniem dla rozpoczynania leczenia lekami przeciwpsychotycznymi, szczególnie, że wyniki badań wskazują na zwiększone ryzyko zgonu z przyczyn kardiologicznych u chorych leczonych tymi lekami. Omawiając leki przeciwpsychotyczne warto również przypomnieć o ich innych objawach niepożądanych, do których należą objawy pozapiramidowe, w tym akatyzja. Pacjent, który bez przerwy drepcze z powodu akatyzji może być mylnie uznany za wciąż pobudzonego, czyli zupełnie błędnie – wymagającego zwiększenia dawki stosowanego leku. Również leki z grupy benzodiazepin powinny być stosowane z największą ostrożnością, ponieważ sprzyjają występowaniu upadków oraz pogorszeniu funkcji poznawczych (w tym miejscu należy zaznaczyć, że identyczne działania niepożądane mogą mieć niebenzodiazepinowe leki nasenne np. zopiklon, zolpidem), a czasami mogą działać wręcz paradoksalnie.
Sprostać wyzwaniu
Pobudzenie u pacjenta w starszym wieku stanowi wyzwanie zarówno diagnostyczne jak i terapeutyczne. Wieloczynnikowa etiologia pobudzenia i różnorodny przebieg zaburzeń często utrudniają postawienie prawidłowego rozpoznania. Pobudzenie może stanowić zagrożenie dla zdrowia i bezpieczeństwa pacjenta oraz jego otoczenia, dlatego podejmowane działania powinny być przemyślane i szybkie, a ich skuteczność monitorowana. Przed zaleceniem jakiegokolwiek leku należy rozważyć czy jest to konieczne i bezpieczne dla pacjenta. Nie należy zapominać o leczeniu niefarmakologicznym, które często jest skuteczniejsze, a prawie zawsze bezpieczniejsze niż leki.
04.05.2015
Zdjęcia w serwisie: www.stock.chroma.pl, www.123rf.com, archiwa autorów i redakcji
