Starość – wyzwanie dla współczesnej cywilizacji

Tadeusz Parnowski (PTPG, RJP PAN)

Zmiany demograficzne i epidemiologiczne w XXI wieku

Początkiem starości demograficznej jest dla obu płci 65 r.ż. (definicja WHO). Przekroczenie wskaźnika 7% ludności w wieku 65 lat wyznacza próg starości demograficznej, natomiast przekroczenie 10% świadczy o zaawansowanej starości demograficznej. Wiek jest więc najważniejszą zmienną w rozpatrywaniu problemów zdrowotnych, zarówno dotyczących zdrowia fizycznego, jak i psychicznego.

Od kilkunastu lat obserwuje się znaczne przesunięcie wieku populacji w kierunku starości. Zmniejsza się liczba urodzeń, a lata przeżycia ulegają wydłużeniu. Zmiany te dotyczą całej populacji ziemskiej, w tym także Polski. Na przestrzeni ostatnich 10 lat procesy starzenia się populacji polskiej uległy znacznemu przyspieszeniu. Porównanie charakterystyki demograficznej 1990-2010 wskazuje, że liczna osób w wieku ponad 65 lat wzrosłą z 10,2% do 13,6%. Wydłużył się czas trwania życia – u mężczyzn z 66,2 lat do 72,1 lat, a u kobiet z 75,2 lat do 80,6. Obecność w Polsce populacji liczącej ponad 5 mln osób starszych (65+) i ponad 7 mln (60+) wymaga wprowadzenia nowych rozwiązań ekonomicznych, społecznych i zdrowotnych.

Dla rozpatrywania zaburzeń psychicznych występujących w wieku podeszłym konieczne jest całościowe traktowanie człowieka (zwracanie uwagi na wzajemne powiązania dolegliwości), planowanie form ochrony i opieki (miejscem pobytu człowieka starego jest jego środowisko), uwzględnienie przewlekłości przebiegu chorób (ciągłość opieki ze stosowaniem rehabilitacji i ćwiczeniami usprawniającymi życie w środowisku), wiedza o zmianie reaktywności na nowe sytuacje życiowe, ale także na stosowane leki (jatrogenia).

Starzenie się – wymiar biologiczny

W procesie starzenia się organizmu w wyniku normalnej działalności komórek powstają toksyczne produkty, jak np. wolne rodniki. Wolne rodniki powstają w wyniku zarówno prawidłowych procesów metabolicznych, jak również pod wpływem czynników zewnętrznych, takich jak: promieniowanie jonizujące, nadfioletowe, ozon i chemiczne czynniki toksyczne. Inicjują one procesy destrukcyjne, zaburzając równowagę enzymatycznych mechanizmów ochronnych.

Znaczna liczba hipotez dotyczących przyczyn starzenia się organizmu świadczy o tym, jak niepełna jest wiedza o jego mechanizmach. Podstawowe koncepcje opierają się na przyczynach podstawowych (genetyczno-rozwojowych) i teoriach losowych odnoszących się do wtórnych procesów starzenia. Do najbardziej uzasadnionych należy hipoteza zaprogramowanego starzenia się, której podstawą jest odkrycie Hayflicka, stwierdzające skończoną liczbę podziałów komórek wskutek skracania się telomerów będących częścią DNA oraz teoria mutacji somatycznej, stwierdzającej błędy w replikacji, które zwiększają się pod wpływem licznych szkodliwych czynników środowiskowych.

Większość zmian, które obserwujemy u starzejącego się człowieka, zależna jest od zmian w ośrodkowym układzie nerwowym. Zmniejsza się masa mózgu o ok.10% w porównaniu z okresem młodości. Poszerzają się przestrzenie płynowe, zmienia się gęstość tkanki mózgowej, obserwuje się wpływ czynników ryzyka (nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca, choroby metaboliczne) na sprawność sieci naczyniowej mózgu. Istotnymi zmianami, wpływającymi na zachowania i sprawność osób starszych, jest zmniejszenie gęstości receptorów w układach neuroprzekaźnictwa oraz pogorszenie neurogenezy i elastyczności mózgu. Powoduje to pogorszenie rezerwy funkcjonalnej (biologicznej, poznawczej) i częstsze występowanie objawów uznawanych za fizjologiczne dla wieku podeszłego (zaburzenia snu, labilność emocjonalna, drażliwość, zaburzenia pamięci, koncentracji uwagi, występowanie lęku, stanów depresyjnych).

Zmiany zachodzące w tym procesie cechuje bardzo duża indywidualna zmienność. Starzenie się nie jest tylko prostą sumą narastających fizjologicznie zmian i obniżenia rezerwy organizmu. Z powodu zaburzonych funkcji przystosowawczych stanowi nową jakość, dla której organizm musi stworzyć nowy rodzaj homeostazy.

Inną charakterystyczną cechą starości jest osłabienie układów obronnych. Przejawem zaburzeń odporności są częstsze infekcje, procesy nowotworowe i zaostrzenie dotychczasowych chorób (np. niewydolności serca lub układu oddechowego). Organizm funkcjonuje w warunkach kruchej równowagi, która może być zaburzona nawet przez niewielkie zmiany: odwodnienie, stan zapalny, upadek lub stosowanie leku w nieprawidłowej dawce (tabela 1).

Tabela 1. Częstość występowania zmian i chorób w wieku 65+

Dolegliwości somatyczne odczuwane przez osoby starsze bywają przewlekłe, oporne na leczenie i często stają się przewlekłym bodźcem stresowym powodującym ból, inwalidyzację i poczucie niższej wartości od innych ludzi.

Starzenie się – wymiar psychologiczny i społeczny

Zmianom biologicznym towarzyszą zmiany w zakresie funkcjonowania psychospołecznego. Zależą one od wielu zmiennych związanych zarówno z wydolnością własnego organizmu, liczbą przebytych doświadczeń życiowych, jak i z relacjami z otaczającym środowiskiem. Istotną rolę w funkcjonowaniu odgrywają przewidywalne i nieprzewidywalne sytuacje stresowe. Mogą one być czynnikami wyzwalającymi choroby, warunkującymi ich nawrót i oporność na leczenie, a w efekcie prowadzić do inwalidztwa. Ważne wydarzenia, niezależnie od tego, czy są pozytywne czy negatywne, stanowią czynniki ryzyka dekompensacji, ponieważ zaburzają homeostazę organizmu i obniżają jego wydolność. Najbardziej podatni na stresy są ludzie chorzy i biedni. Wydarzenia takie jak: opuszczenie przez dzieci domu („zespół opuszczonego gniazda), narodziny wnuków, przejście na emeryturę, zmiana miejsca pobytu, śmierć partnera (samotność), izolacja społeczna mają inne znaczenie niż wydarzenia losowe (np. powódź, huragan). Co prawda, one wszystkie wpływają na nastrój, myślenie i funkcjonowanie człowieka starego, ale ich siła oddziaływania jest różna. Wystąpienie stresującego wydarzenia zawsze należy rozpatrywać w zależności od obecności (lub braku) wsparcia ze strony rodziny i społeczeństwa. Rodzaj osobowości przedchorobowej, umiejętności przystosowawcze, stan somatyczny i sytuacja finansowa są dodatkowymi czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu zaburzeń psychicznych (depresji, psychozy).

W porównaniu z ludźmi w średnim wieku, ludzie starzy częściej doświadczają strat, takich jak śmierć bliskiej osoby i utrata możliwości normalnego funkcjonowania na skutek pogorszenia się stanu zdrowia. Takie wydarzenia, jak przejście na emeryturę, konflikty w rodzinie, a więc niedotyczące bezpośrednio podstawowego funkcjonowania człowieka starego, są mniej silnie przeżywane niż wystąpienie nowej choroby, pogorszenie się sytuacji finansowej (zmiana negatywna), poprawa stanu zdrowia czy urodzenie się wnuka (zmiana pozytywna). Dla człowieka starego wydarzenia trwające przez dłuższy czas mają większe znaczenie niż te występujące nagle. Stwierdzono silną zależność między przewlekłym stresem i występowaniem depresji. Osoby z depresją izolują się społecznie i rzadziej korzystają z systemów wsparcia społecznego. Wskutek tego powstaje błędne koło: rzadsze korzystanie z systemów wsparcia pogarsza stan zdrowia, lecz współistniejąca depresja uniemożliwia pogłębienie kontaktów społecznych, które mogłyby przynieść korzystne efekty.

Najmniej obciążone ryzykiem dekompensacji w wieku podeszłym są osoby, które żyły w izolacji społecznej w ciągu całego życia i w stanie cywilnym wolnym. Nieco większe ryzyko występuje u osób niemających dzieci. Osoby te rzadko korzystały ze wsparcia społecznego, a stan ich zdrowia i funkcjonowanie psychiczne nie różniły się od całej populacji. Można sądzić, że mimo braku silnych więzi społecznych wypracowały sobie sztywne strategie przetrwania. W związku z samotnym przeżywaniem życia rzadziej występowały u nich nieoczekiwane wydarzenia mogące spowodować dekompensację. W pośredniej grupie ryzyka dekompensacji znalazły się osoby ubogie, żyjące samotnie, które ostatnio utraciły partnera życiowego. W grupie tej dominowały mechanizmy kompensacji. U części osób funkcjonowanie było lepsze i poczucie satysfakcji z życia wyższe niż u ludzi żyjących w szczęśliwych rodzinach (np. po śmierci partnera cierpiącego na przewlekłą chorobę, wymagającego wieloletniej opieki). W grupie najwyższego ryzyka znalazły się osoby najstarsze (po 80. r.ż.) z licznymi chorobami somatycznymi, trudnościami w funkcjonowaniu i niską samooceną. Wypis ze szpitala lub zmiana pobytu zamieszkania zwiększały ryzyko dekompensacji.

Starzenie się – wymiar zdrowia psychicznego

Liczba zmian biologicznych i ich wpływ na stan somatyczny wskazują, że u ludzi starszych ryzyko wystąpienia zaburzeń psychicznych jest większe. Do najczęściej występujących zaburzeń psychicznych w wieku podeszłym należą: depresja(10-50%), zaburzenia świadomości (20-30%), otępienie (8-10%) i psychozy(1.5-5%). Ocenia się, że zaburzenia psychiczne występują u 12-50% osób w wieku podeszłym. Dane przedstawiające rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych zależą od metodologii badań, doboru badanych grup (populacje szpitalne lub ambulatoryjne) oraz zakresu wieku (po 65 lub 75 r.ż.), stosowanych kryteriów diagnostycznych oraz uwzględniania współchorobowości.

W wieku podeszłym trudności z prawidłowym jej rozpoznaniem są znacznie większe niż w wieku średnim. Przyczynia się do tego kilka istotnych czynników:

1. Ludzie starsi z zaburzeniami psychicznymi rzadziej kontaktują się z lekarzami, obawiając się m.in. stygmatyzacji, a zgłaszają się głównie z powodu dolegliwości somatycznych. Z drugiej strony wystąpienie takich objawów, jak zmniejszenie liczby zainteresowań, spadek wydolności fizycznej, zaburzenia koncentracji, snu i łaknienia, są traktowane przez lekarzy jako zjawiska normalne w wieku podeszłym lub jako naturalne dla osób cierpiących z powodu licznych chorób somatycznych.

2. Obraz kliniczny zaburzeń afektywnych jest nietypowy. Depresja może objawiać się pojedynczymi objawami (np. pogorszeniem motywacji do działania lub obniżeniem nastroju) lub występowaniem zaburzeń typowych dla wieku podeszłego, albo współistniejących chorób somatycznych (np. zaburzeniami snu, pogorszeniem łaknienia, drażliwością i wybuchowością).

3. Przebieg depresji w wieku podeszłym jest niekorzystny. Tylko u około 30% chorych występują stany remisji, a przebieg przewlekły stwierdza się u 11-44% osób. U osób w starszym wieku w porównaniu z tymi w wieku średnim częściej występują depresje o znacznym nasileniu (psychotyczne), ale także depresje poronne o przebiegu przewlekłym (powyżej dwóch lat), które są trudne do rozpoznania i dlatego nieleczone. Znacząco inwalidyzują one chorych, pogarszając ich stan somatyczny i zwiększają ryzyko popełnienia samobójstwa.

4. Wyniki badań prowadzonych w USA wśród pacjentów w wieku podeszłym, hospitalizowanych z powodu chorób somatycznych wykazały, że zaburzenia afektywne występowały u 27,4% osób. W Polskim badaniu populacyjnym (Broczek i wsp. Polsenior, 2012) przeprowadzonych na grupie 4608 osób powyżej 65 r.ż. stwierdzono, że obecny jest związek pomiędzy częstością występowania depresji i wiekiem ludzi – w grupie 50-59: 20%; 65-79: 29,7%; 80+: 35,5%. Równolegle do częstszego występowania depresji zwiększała się ich niesamodzielność – do 45% (tabela 2).

Tabela 2. Najczęstsze przyczyny wystąpienia depresji w wieku podeszłym

5. Niezależnie od częstszego, niż w wieku średnim, występowania otępienia zwyrodnieniowego, występowanie chorób somatycznych jest jednym z licznych czynników pogarszających funkcje poznawcze. Wśród najczęstszych przyczyn znajduje się nadciśnienie tętnicze, które występuje u ponad 70% osób w wieku 65+ oraz cukrzyca, obecna u ponad 20% osób (Zdrojewski i wsp.; Januszkiewicz-Caulier i wsp., Polsenior, 2012). W analizowanym badaniu populacyjnym w grupie 4979 osób powyżej 65 r.ż. lekkie zaburzenia funkcji poznawczych występowały u 36,3%, otępienie lekkie u 17,7%, otępienie umiarkowane u 10,2%, a znaczne u 4,1% badanych (Klich-Rączka i wsp. Polsenior, 2012 ).

Mimo wyrazistości obrazu klinicznego zespołu otępiennego u większości chorych, rozpoznanie ustala się dopiero na etapie otępienia o umiarkowanym nasileniu. Wpływa na to nie tylko niewystarczająca wiedza społeczna, ale także częste traktowanie przez lekarzy objawów depresji, objawów psychotycznych lub zaburzeń zachowania, jako odmiennych postaci choroby, a nie kolejnych przejawów podstawowego procesu. Inną, niezwykle istotną, kwestią w leczeniu otępienia jest współpraca lekarza z opiekunem. W związku z niewielką skutecznością stosowanych leków oraz bardziej efektywnymi działaniami niefarmakologicznymi w środowisku chorego, do obowiązków lekarzy należy dokładne uświadamianie opiekunom, na jakim etapie choroby jest pacjent i w jakim stopniu jest obciążony.

Starzenie się – jak pomagać?

Niewątpliwie wprowadzenie różnych programów (np. ASOS, SENIOR-Wigor) jest dobrym kierunkiem zwiększającym aktywność ludzi starych, jednak jest on ukierunkowany na osoby sprawne. Istniejący system pomocy medycznej i społecznej nie jest jednak dostosowany do potrzeb ludzi starszych z niepełną sprawnością. Panuje w nim nadmierna urzędnicza strukturalizacja, pomijająca rzeczywiste potrzeby ludzi starych. Należy zmienić przede wszystkim sposób myślenia o tej populacji i wprowadzić zasady Genewskiej Deklaracji Opieki ukierunkowanej na osobę z chorobą przewlekłą (Genewa/Londyn, 2012), której zasadniczą ideą jest uwzględnienie każdej osoby starszej z jej oczekiwaniami, autonomią, potrzebami, w centrum każdego działania. Zamiast liniowego wymiaru środowisko-poradnia-szpital-DPS, dla ludzi starszych powinno być zorganizowane środowisko uwzględniające ich realne potrzeby: kluby, oddziały dzienne, nocne, weekendowe, miejsca chronione, punkty rehabilitacyjno-stymulujące, zarówno fizycznie, jak i poznawczo. Konieczne jest wprowadzenie centrów psychogeriatrycznych, w których prowadzona byłaby zarówno wczesna diagnostyka zaburzeń i chorób, adekwatne leczenie, lecz także stosowanie technik psychoterapeutycznych, doradztwa (np. prawnego) i metod wsparcia.

_

Tadeusz Parnowski jest psychiatrą, członkiem Polskiego Towarzystwa Psychogeriatrycznego PTPG a także Rady Języka Polskiego PAN. Przez wiele lat był kierownikiem II Kliniki Psychiatrycznej IPiN w Warszawie.

_{Zdjęcia w serwisie: www.stock.chroma.pl, www.123rf.com, archiwa autorów i redakcji}