Rozmowa z neuropsychologiem dziecięcym dr hab. n.hum. Agnieszką Maryniak o dzieciach z SLI – specyficznym zaburzeniem językowym
A.Z (Agnieszka Ziołkowska): Co rozumiesz przez ten tytuł?
A.M. (Agnieszka Maryniak): Tytuł „trudno zrozumieć” zawiera w sobie trzy wątki. Pierwszy, podstawowy jest taki, że jako neuropsycholog staram się zrozumieć, co się dzieje z badanym przeze mnie dzieckiem, jakie jest podłoże jego problemów, jakie są jego doświadczenia. Drugi wątek wiąże się z faktem, że zachowanie dzieci, o których chcemy dzisiaj rozmawiać, jest bardzo trudne do zrozumienia przez otoczenie, przez rodziców, szkołę, często także przez specjalistów, którzy nie zawsze wychwytują, z czym mają do czynienia. I wreszcie trzeci obszar, taki najbardziej dosłowny – rozmawiamy o dzieciach, które mają kłopoty ze zrozumieniem języka, a także z tworzeniem zrozumiałych wypowiedzi. Po prostu nie zawsze, nie do końca, nieprecyzyjnie rozumieją, co się do nich mówi. Mają też kłopot z przekazem tego, co chcą powiedzieć w sposób zrozumiały dla odbiorcy. Jak widać – „zrozumieć” – to w tym przypadku słowo klucz.
A.Z.: Jak się zorientować, że mamy do czynienia z takim właśnie dzieckiem?
A.M.: Wyobraźmy sobie dziecko na początku szkoły podstawowej, 7-8 latka, które dla nauczycieli jest, można powiedzieć, mało czytelne – uczeń jest prawdopodobnie zdolny, bo czasami zaskakuje wiedzą z jakiegoś obszaru, dużą sprawnością w zakresie niektórych przedmiotów, najczęściej matematyki. Niekiedy jednak zachowuje się jakby nie pojmował najprostszych rzeczy, nie rozumiał, co się do niego mówi. Odpowiada nie na temat, czasem zupełnie bez sensu. Rodzice dostają sygnał, że coś się z dzieckiem dzieje – albo jest leniwe i mu się nie chce na lekcji pracować, albo jest niewyspane i nie potrafi się skupić. A może jest głodne, ma jakieś kłopoty, zaburzenia uwagi? Należy wówczas pójść do psychologa i sprawdzić, bo to jest dziwne i niepokojące.
A.Z.: I co u tego psychologa?
A.M.: Najczęściej psycholog wykonuje badania funkcji poznawczych, które wskazują na prawidłowy, czasem bardzo dobry rozwój intelektualny. Niekiedy stwierdza dysharmonię w rozwoju poszczególnych sprawności, czasami może spostrzec, że dziecko w relacji jest napięte, wycofane. Jeżeli jednak nie wniknie głębiej w funkcjonowanie językowe, to pewne rzeczy mogą umknąć – bo tak naprawdę problemem tych dzieci są trudności w przetwarzaniu informacji językowej.
A.Z.: Dlaczego dziecko ma takie trudności?
A.M.: Jego funkcje językowe nie rozwijają się prawidłowo. Zwykle zaczynało mówić z opóźnieniem, często dopiero w czwartym roku życia. Zasób słownictwa ma mniejszy niż rówieśnicy. Istotnym problemem jest też rozumienie przekazu językowego. Na przykład wtedy, gdy sens zdania przekazywany jest przez formę gramatyczną rzeczownika. „Kaczka goni kurę czy kaczkę goni kura” – sens zależy tylko i wyłącznie od formy rzeczownika. „Adama uderzył Paweł, Adam uderzył Pawła” – to samo, słowa są te same, szyk zdania taki sam, jedynie końcówka mówi nam o tym, kto jest sprawcą, a kto ofiarą. Te treści dla dzieci z zaburzeniami językowymi są nieczytelne. A przykładów takich może być wiele – wynika to ze specyfiki języka polskiego, jego struktury gramatycznej, odmiany fleksyjnej. Dzieci te mogą mieć także problemy w określeniu werbalnych relacji przestrzennych, czasowych czy liczbowych – „dwa razy więcej” czy „o dwa więcej” może znaczyć mniej więcej to samo. Wyłapią słowo „dwa” i będą dokonywały operacji na liczbach, tak naprawdę nie rozumiejąc werbalnie przekazanego sensu tej operacji. Zatem ucząc się matematyki mogą bardzo dobrze rozwiązywać słupki, a w przyszłości równania czy układy równań, natomiast mieć bardzo duże kłopoty z najprostszym zadaniem tekstowym. Podobnie jest na poziomie rozumienia lub użycia słów, tutaj także może dochodzić do bardzo wielu nieporozumień, gdyż słowa wywodzące się z tego samego rdzenia czy brzmieniowo podobne, mogą mieć zupełnie różne znaczenie i stąd „modliszka” to będzie pani, która się dużo modli, a „zakaźny” to znak zakazu – tam nie wolno wjeżdżać. W efekcie dziecko zarówno nie rozumie przekazu werbalnego, jak i we własnej mowie popełnia wiele błędów gramatycznych, składniowych, nieadekwatnie używa słów.
A.Z.: Na czym polega problem w rozpoznaniu tych trudności u dziecka? Przecież to słychać od razu.
A.M.: Owszem, słychać, ale dziecko uczy się maskować swoje problemy, bo to są dzieci często z bardzo dobrym ogólnym funkcjonowaniem intelektualnym. One zaczynają sobie zdawać sprawę z tego, że nie rozumieją tego, co słyszą, że ich wypowiedzi budzą zdumienie, śmiech czy nieporozumienie, w związku z czym uczą się ukrywać swoje trudności. Na przykład 3-4 letnie dzieci czasami zachowują się jak dzieci niesłyszące, bo łatwiej jest udawać, że nie słyszę, niż skonfrontować się z tym, że nie rozumiem, co do mnie mówisz. I trafiają na badanie słuchu, które okazuje się prawidłowe. Te dzieci wytwarzają mechanizm unikania kontaktu, unikania relacji. To są dzieci, które preferują zabawy samotne, wolą komputer, jakieś zajęcia związane z modelarstwem, zbieraniem przedmiotów.
A.Z.: Czy takie dziecko trafia do logopedy, psychologa?
A.M.: Często w pierwszej kolejności pojawia się na wizycie u psychologa. Jeżeli zgłasza się dziecko, które dziwnie mówi, czasami używa dziwacznych słów, nie do końca rozumie, co się do niego mówi, niechętnie nawiązuje kontakt z innymi osobami i ma do tego nietypowe zainteresowania, to jakie rozpoznanie najczęściej postawi psycholog czy psychiatra w takim przypadku?
A.Z.: Zespół Aspergera!
A.M.: Tak, można uznać, że dziecko prezentuje typowe objawy tego zespołu. Natomiast ich mechanizm jest zupełnie inny. Inny specjalista zwróci uwagę na to, że dziecko często na lekcjach odpływa myślami, odpowiada nie à propos na pytania, jest jakby nieobecne, w związku z czym może pomyśleć, że są to…?
A.Z.: Zaburzenia uwagi!
A.M.: No właśnie, a to w pewnym sensie także mechanizm obronny dziecka, które ucieka myślami, bo już nie jest w stanie bardziej skupiać się na śledzeniu toku wypowiedzi nauczyciela. Często przywołuję tu przykład obcokrajowca. Kiedy jesteśmy w obcym otoczeniu językowym, a językiem nie posługujemy się biegle, żeby nadążyć za tokiem czyjejś wypowiedzi musimy mieć cały czas skoncentrowaną uwagę. W pewnym momencie jesteśmy już zmęczeni i chcemy się wyłączyć. Dziecko z problemami w rozwoju językowym funkcjonuje tak cały czas. Czy to w szkole czy w czasie rozmowy z kolegami, z rodziną, czy nawet podczas oglądania telewizji. Ma prawo być zmęczone, mieć potrzebę odizolowania się od języka, bo kontakt z nim jest dla niego bardzo męczący.
A.Z.: Czy obraz tych zaburzeń zmienia się z wiekiem dziecka?
A.M.: Najczęściej we wczesnym dzieciństwie stwierdza się opóźnienie rozwoju mowy. W tym okresie dzieci często są pod opieką logopedyczną. Następnie mowa się pojawia i może wydawać się, że wszystko jest już w porządku. Problemy na nowo ujawniają się w momencie pójścia do szkoły. Wtedy zmieniają się wymagania w stosunku do dziecka – trzeba rozumieć precyzyjne określenia pojawiające się w poleceniach nauczyciela, w podręcznikach. Przekaz szkolny, który jest często wyprany z kontekstu i jakby jednokanałowy ujawnia, że dziecko tak naprawdę języka w pełni nie rozumie.
A.Z.: Jak się nazywa zaburzenie, o którym rozmawiamy?
A.M.: W tej chwili określenie obowiązujące na świecie to „specyficzne zaburzenie językowe” (Specific Language Impairment – SLI), szacuje się, że dotyczy ono około 7 % dzieci, czyli 300 tys. w Polsce. Kłopot w tym, że w polskiej nomenklaturze ten termin nie występuje. W świecie logopedycznym, psychologicznym często używa się określeń „afazja rozwojowa”. Z punktu widzenia neuropsychologicznego jest to bardzo nietrafne określenie. Afazja to z definicji utrata czy zaburzenia mowy u osoby, która mowę wykształciła.
Termin „specyficzne zaburzenie językowe”, podkreśla także to, że trudności językowe są podstawowe, a nie spowodowane innymi chorobami czy zaburzeniami rozwoju. W związku z tym, aby rozpoznać specyficzne zaburzenie językowe, trzeba wykluczyć ogólne upośledzenie umysłowe, całościowe zaburzenia rozwoju, czyli zaburzenia ze spektrum autyzmu, a także choroby neurologiczne mogące powodować zaburzenia językowe czy też znaczące zaburzenia słuchu, bądź budowy aparatu artykulacyjnego. Jednocześnie trzeba pamiętać, że SLI jest dysfunkcją układu nerwowego. Choć często nie można stwierdzić jawnych zmian strukturalnych w obrębie kory mózgowej, to jednak zaburzenia językowe wskazują na nieprawidłowe funkcjonowanie mózgu.
A.Z.: Co zrobić, gdy tego typu zaburzenia obserwujemy u dziecka?
A.M.: W diagnozie przede wszystkim uczestniczy psycholog, który ocenia ogólny rozwój poznawczy dziecka, jego funkcjonowanie emocjonalne i społeczne., co pozwala wykluczyć całościowe zaburzenia rozwoju lub ogólne obniżenie możliwości intelektualnych. Ważna jest ocena sprawności językowej w odniesieniu do wieku dziecka, bo czego innego oczekujemy od 4-latka, czego innego od 10-latka. Aktualnie w Polsce problemem jest brak wystandaryzowanych metod oceny rozwoju językowego. Nad tymi metodami pracujemy w zespole pod kierunkiem profesor Magdaleny Smoczyńskiej, ale tymczasem metody te nie są jeszcze opublikowane i dostępne. Tak więc w tej chwili, przy braku standaryzowanych narzędzi, przede wszystkim doświadczenie kliniczne osoby badającej pozwala postawić właściwe rozpoznanie.
A.Z.: Na czym polega postępowanie terapeutyczne?
A.M.: Z jednej strony bardzo ważna jest odpowiednia opieka logopedyczna, ukierunkowana na te obszary funkcjonowania językowego, z którym dziecko ma największe trudności. Z drugiej strony, te dzieci bardzo często wymagają opieki psychologicznej, bo wiele w ich życiu już się zadziało, doświadczyły wielu emocjonalnych zranień. Niekiedy też pojawiają się u nich cechy tzw. „wyuczonej bezradności”, bo dzieci wielokrotnie doświadczają sytuacji, kiedy wydaje im się, że robią to, o co są proszone, a później okazuje się, że nauczyciel czy rodzic mają pretensje. Po wielu takich doświadczeniach pojawia się tendencja, by nic nie robić i nie narażać się na kolejne nieporozumienia.
A.Z.: Jakie jest rokowanie?
A.M.: Losy tych dzieci są bardzo różne, zależą głównie od nasilenia zaburzeń językowych. Są dzieci, u których te trudności są dosyć dyskretne. Wówczas, choć jego sprawność językowa jest mniejsza niż rówieśników, radzi sobie ono na poziomie wystarczającym do w miarę normalnej, płynnej komunikacji z otoczeniem. U niektórych te trudności są bardzo nasilone. Te dzieci czy osoby dorosłe nigdy nie osiągają pełnej sprawności w porozumieniu werbalnym. Zawsze zdarzają im się „wpadki” nieadekwatnego użycia słów, czy niewłaściwego rozumienia pewnych treści. Ich wypowiedzi są mało płynne, rwane.
Niezwykle istotne jest, aby dla takiego dziecka znaleźć obszary, w których radzi sobie bardzo dobrze. Często mamy taką tendencję, dotyczy to nie tylko dzieci z zaburzeniami językowymi, ale też z innymi deficytami rozwojowymi, że koncentrujemy się wyłącznie na usprawnianiu tego, z czym dziecko ma kłopot. W związku z czym, dziecko ma kilka godzin zajęć logopedycznych, kilka godzin zajęć uzupełniających program szkolny, godzinami odrabia lekcje. Tak naprawdę nie ma już czasu i sił na rozwijanie innych obszarów, także tych, do których ma zdolności, w których mogłoby odnosić sukcesy. Tworzy się taka paradoksalna sytuacja, że dziecko spędza życie na robieniu tego, co nigdy nie będzie mu dobrze wychodziło, zamiast rozwijać się w tym, gdzie możliwości ma dużo większe. Przypominam sobie pacjentkę utalentowaną plastycznie, której matka w pewnym momencie powiedziała, że dziewczynka już nie ma czasu chodzić na kółko plastyczne, bo ma intensywne zajęcia logopedyczne i dużo czasu musi odrabiać lekcje. Mój komentarz był taki, że większy będzie pożytek z dwóch godzin nauki rysunku tygodniowo, niż tych dwóch dodatkowych godzin u logopedy. Po pierwsze, dlatego, że to były jedyne dwie godziny w tygodniu, kiedy dziewczynka czuła się szczęśliwa, bo robiła to, co lubi i potrafi. Po drugie, być może właśnie zajęcia angażujące zdolności plastyczne mogą być jej przyszłością i trzeba stworzyć szansę, aby je rozwijać. Zatem poza terapią zaburzeń językowych, fundamentalne jest rozpoznanie zdolności dziecka i inwestowanie w ich rozwój. Po to, by w przyszłości, nawet jeśli mowa będzie niedoskonała, znalazło sobie miejsce w życiu i mogło robić to, co mu będzie dobrze wychodziło.
_
W Warszawie, 19 stycznia 2014 rozmawiała Agnieszka Ziołkowska, specjalista psychiatra, kierownik medyczny Poradni ProPsyche
_
Poradnia Zaburzeń Języka zajmująca się diagnozowaniem i leczeniem zaburzeń mowy i języka działa w Warszawie w ramach Poradni Psychologiczno – Logopedycznej ProPsyche Junior. Kierownikiem Poradni Zaburzeń Języka jest neuropsycholog dziecięcy z wieloletnim doświadczeniem klinicznym dr hab. n. hum. Agnieszka Maryniak. Pod jej kierunkiem zespół 6 wykwalifikowanych logopedów prowadzi terapię zaburzeń takich jak: SLI (Specific Language Impairment), dysleksja, opóźniony lub nieprawidłowy rozwój mowy, zaburzenia języka, zaburzenia mowy w chorobach neurologicznych.
Poradnia Psychologiczno – Logopedyczna ProPsyche Junior zajmuje się diagnozowaniem oraz leczeniem zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży. To poradnia, która wydzieliła się w 2013 roku z poradni ProPsyche istniejącej od 2005 roku. Obecnie w poradni ProPsyche Junior pracuje 4 lekarzy psychiatrów dziecięcych, w tym dr hab. n. med. Filip Rybakowski oraz 12 psychologów dziecięcych pod kierunkiem dr hab. n. hum. Małgorzaty Święcickiej.
https://www.facebook.com/propsychejunior/
26.04.2014
Zdjęcia w serwisie: www.stock.chroma.pl, www.123rf.com, archiwa autorów i redakcji
