Krzysztof Krocetyński
„Archeologia”
Najstarsze zabytki piśmiennictwa dotyczące witaminy B12 i schizofrenii, które odnaleziono w bazie pubmed dotyczą stosowania megadawek cyjanokobalaminy. Autorami tych prac, opublikowanych w 1955 roku byli Pokorny i Motta. W następnej dekadzie Reynolds zwrócił uwagę na wystąpienie schizofrenopodobnej psychozy w padaczce, której towarzyszył indukowany lekami przeciwpadaczkowymi niski poziom kwasu foliowego i witaminy B12. W 1970 ukazuje się praca mówiąca o niskim poziomie witaminy B12 w surowicy przewlekle leczonych chorych z zaburzeniami psychicznymi, zaś 5 lat później Freeman, Finkelstein i Mudd opublikowali obserwację przypadku homocystynurii powiązanej z objawami schizofrenopodobnymi.
Kolejna fala zainteresowania tematem nadeszła dopiero 20 lat później. W 1992 Swięcicki i Rosnowska stwierdzili niedobór witaminy B12 wśród 44,7%, zaś kwasu foliowego wśród 48,9% pacjentów hospitalizowanych w IPiN w Warszawie. W Izraelu Silver w grupie 644 chorych hospitalizowanych w szpitalu psychiatrycznym stwierdził, że 1/5 chorych ma niski poziom witaminy B12 (<200 pg/ml).
Schizofrenia i cykl jednego węgla
Hipoteza dotycząca zaburzeń metabolizmu jednego węgla dotyczy nie tylko etiopatogenezy depresji. Także w odniesieniu do schizofrenii jej rolę sformułowano już w latach 80. XX wieku. Przypomnijmy, że kwas foliowy, witamina B12, witamina B6, S-adenosylometionina (SAMe) „kręcą się” wokół metabolizmu jednego węgla. Witamina B12 spełnia rolę kofaktora dla syntetazy metiononiny, czyli enzymu, który odpowiada za remetylację homocysteiny do metioniny – ta z kolei przechodzi w uniwersalnego dostarczyciela grup metylowych SAMe. Reakcje transmetylacji, o których mowa mają istotne znaczenie zarówno dla struktury i funkcji błon komórkowych jak i syntezy serotoniny, noradrenaliny, dopaminy, melatoniny. Ostatnio na podstawie przeglądu piśmiennictwa Krebs i wsp. stwierdzili, że cykl metabolizmu jednego węgla dobrze pasuje do koncepcji integrującej interakcje genów i czynników środowiskowych w schizofrenii.
Teraźniejszość
Kilka najważniejszych badań: Muntjewerff i wsp. zainteresowali się faktem zwiększonego ryzyka zapadalności na dwie niezwiązane ze sobą choroby – wady cewy nerwowej i schizofrenię w kohorcie pacjentów narażonych na niedożywienie w czasie ciąży. Ponieważ niedobór kwasu foliowego jest znanym czynnikiem ryzyka powstawania wad cewy nerwowej, autorzy postanowili zbadać, czy także w schizofrenii nie mamy do czynienia z zaburzeniami metabolizmu folianów. Chorzy na schizofrenię wykazywali niższe stężenie kwasu foliowego niż grupa kontrolna, natomiast poziom witaminy B6 i B12 nie różnił się. Zdaniem autorów wysoki poziom kwasu foliowego mógł z kolei wykazywać działanie protekcyjne dla zachorowania na schizofrenię.
Z kolei Goff i współpracownicy zwrócili uwagę, że glutamato-karboksypeptydaza II (GCPII) reguluje zarówno absorpcję folianów jak i aktywację receptorów NMDA. Odwołując się do hipotezy glutaminianergicznej schizofrenii autorzy postanowili zbadać związek pomiędzy poziomem kwasu foliowego, witaminy B12, homocysteiny, glicyny i seryny u 91 chorych na schizofrenię. Stwierdzono niższe poziomy kwasu foliowego wśród chorych na schizofrenię niż w grupie kontrolnej. Poziom kwasu foliowego korelował z nasileniem objawów negatywnych.
Kale i wsp. zajęli się pacjentami z pierwszym epizodem choroby i co istotne, badali ich przed leczeniem lekami przeciwpsychotycznymi. Stwierdzono znacząco obniżony poziom kwasu foliowego i witaminy B12 w porównaniu z dobrze dobraną grupą kontrolną. Poziomy homocysteiny były z kolei podwyższone i towarzyszyło temu podwyższenie poziomów kortyzolu. Zdaniem autorów wyniki te wyraźnie wspierają hipotezę, że zaburzenia metabolizmu jednego węgla mogą mieć udział w patofizjologii schizofrenii.
Czy powinniśmy suplementować witaminę B12 i kwas foliowy w schizofrenii?
Na to pytanie próbowali odpowiedzieć autorzy badania klinicznego przeprowadzonego w Stanach Zjednoczonych i opublikowanego na łamach prestiżowego JAMA Psychiatry w 2013 roku. Było to randomizowane, kontrolowane placebo, trwające 16 tygodni badanie, w którym stosowano kwas foliowy i witaminę B12. W badaniu wzięli udział chorzy na schizofrenię leczeni ambulatoryjnie, którzy pomimo prowadzonego leczenia lekiem przeciwpsychotycznym (co najmniej 6 miesięcy leczenia) mieli objawy choroby (PANSS>60). Badanie objęło 140 chorych (94 w grupie z suplementacją i 46 w grupie placebo), u których oceniano objawy negatywne skalą SANS, zaś pozytywne oraz ogólne schizofrenii skalą PANSS.
Kwas foliowy i witamina B12 w istotny statystycznie sposób poprawiały objawy negatywne w porównaniu z placebo. Jednakże ten efekt obserwowano wyłącznie wtedy, gdy brano pod uwagę genotyp chorych. Największą korzyść z suplementacji odnosili pacjenci, którzy byli homozygotami dla allela 484T. Nie odnotowano różnic w zakresie objawów pozytywnych i ogólnych schizofrenii. Takie wyniki na pierwszy rzut oka są zaskakujące, bowiem okazuje się, że większą korzyść z suplementacji odnoszą osoby, które mają dobrze funkcjonujący wariant genu – czyli nie mają upośledzonego wchłaniania folianów. Wydaje się jednak, że wynika to po pierwsze z faktu, że u osób z dobrym wchłanianiem folianów ich efekt jest po prostu lepszy, ponadto możliwe, że u osób z upośledzonym wchłanianiem okres badania mógł być zbyt krótki aby zaobserwować efekt interwencji.
Różnica pomiędzy grupą otrzymującą suplementację w porównaniu z placebo, jeśli chodzi o wpływ na objawy negatywne, nie jest duża – wynosi 15%. Jednak w przypadku trudnych do leczenia objawów negatywnych trzeba stwierdzić, że jest to istotna poprawa, zwłaszcza jak na relatywnie bezpieczną i tanią interwencję.
Wnioski dla praktyków
Chorzy na schizofrenię mogą wykazywać niedobory kwasu foliowego i witaminy B12 oraz hiperhomocysteinemię.
Pomiar poziomu kwasu foliowego i witaminy B12 należy rozważać zwłaszcza w przypadku osób z niedożywieniem, nadużywających alkoholu, pacjentów, u których stosowane są leki przeciwpadaczkowe takie jak karbamazepina i walproiniany.
Wśród części chorych na schizofrenię suplementacja kombinacją kwasu foliowego i witaminy B12 może wpływać korzystnie na objawy schizofrenii – przede wszystkim objawy negatywne.
Korzystna odpowiedź na leczenie może zależeć od genetycznie uwarunkowanej cechy wchłaniania folianów z przewodu pokarmowego.
Piśmiennictwo: www.psychiatraonline.com
22/06/2014
Zdjęcia w serwisie: www.stock.chroma.pl, www.123rf.com, archiwa autorów i redakcji
