Iwona Rachuna-Woźniak
| Psychoterapeuta szkoleniowy, superwizor, Polskie Towarzystwo Psychoterapii Psychoanalitycznej. Psychoterapeuta, Sekcja Naukowa Psychoterapii Polskie Towarzystwo Psychiatryczne
Ból – ma coś w sobie z Luki
Kiedy się zaczął – czy był czas,
Nie ma Przeszłości – prócz siebie –
Własną przeszłość – dostatecznie pojętny,
Emily Dickinson (Wiersze wybrane, 650)
Historia traumatycznego zdarzenia często pokazuje się nie tyle w słowach, co w szeroko rozumianym zespole objawów. Wymazanie traumy ze świadomości bywa czasem najskuteczniejszą obroną. Jednak przeżytego dramatu nie da się zupełnie zakopać w niepamięci i różne objawy psychiczne, fizyczne czy też narracja linii życiowej wskazują na istnienie trudnego do ujawnienia doświadczenia. Z drugiej strony, te właśnie objawy, różne manifestacje psychiczne, odwracają od obecności tego doświadczenia uwagę.
Trauma w psychoanalizie
Psychoanalitycznie traumę rozumiemy jako utratę zdolności umysłu do ogarnięcia bardzo silnych zagrażających bodźców. Umysł jest nimi zalany i dochodzi do mniejszej lub większej dezorganizacji zachowania. Dotychczasowe obrony ulegają rozbiciu, a człowiek staje w obliczu silnych napięć ożywiających pierwotne impulsy i lęki. Załamuje się wiara w podstawowy porządek, wiara w dobro otaczającego świata.
Zasadniczo ważne wydaje się, że konkretne realne zdarzenie wpisuje się w bardzo indywidualne pierwotne doświadczenia, fantazje, lęki.
Caroline Garland zauważyła, że trauma jest wydarzeniem obezwładniającym istniejące obrony przed lękiem w taki sposób, który jednocześnie potwierdza te najgłębsze uniwersalne lęki. Ta myśl wydaje się szczególnie ważna – bo jak wiemy, człowiek oczywiście na co dzień radzi sobie z prymitywnymi lękami, lecz w momencie traumy te doświadczenia zyskują drugie życie i nowe znaczenie. Wydaje się, że właśnie owo połączenie, czyli jakość i siła traumy w odniesieniu do najwcześniejszych doświadczeń rozwojowych, również warunkowanych naszym biologicznym wyposażeniem, decyduje o tym, że ludzie różnią się w radzeniu sobie z traumą.
Trauma i mózg
Współczesne badania potwierdzają, że predyspozycje do zaburzeń psychicznych – też stresu pourazowego – mają źródło w traumie wczesnodziecięcej. Wyniki badań pokazują, że pod wpływem przerażających doświadczeń zmienia się chemia mózgu, zmianie ulega tempo i sposób wydzielania różnych neuroprzekaźników. Zmiany dotyczą między innymi układu limbicznego. Dochodzi do wzrostu wydzielania adrenaliny i noradrenaliny przygotowujących organizm do walki lub ucieczki; lecz także do uwalniania kortyzolu (z nadnerczy) zatrzymującego reakcję alarmową. Jednym słowem, pod wpływem traumy dochodzi do utrwalonych zaburzeń osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej.
W czasie doświadczania traumatycznego wydarzenia bywa, że ofiara wchodzi psychicznie w inny rodzaj rzeczywistości, w którym czas zwalnia, strach czy ból przestają istnieć. Wiele osób, które przeżyły traumę, w tym także traumę nadużycia seksualnego, ma potem poczucie winy, że znieruchomiały, nie zrobiły czegoś więcej dla ochrony. Dla niektórych z nich świadomość, że to znieruchomienie było reakcją automatyczną może bardzo pomagać w zrozumieniu siebie.
Hipokamp, ciało migdałowate i historia
Hipokamp i ciało migdałowate wchodzące w skład układu limbicznego pełnią zasadniczą funkcję w rejestrowaniu, przechowywaniu i przypominaniu wspomnień – także tych traumatycznych wydarzeń.
Ciało migdałowate uczestniczy w zapamiętaniu i przypominaniu sobie doświadczeń o dużym ładunku emocjonalnym, hipokamp nadaje zdarzeniu kontekst czasowo-przestrzenny, określa początek, środek i koniec zdarzeń. U osób cierpiących na zespół stresu pourazowego częstym objawem jest poczucie, że trauma tak naprawdę wcale się nie zakończyła.
Badania wykazują, że aktywność hipokampa często zostaje stłumiona podczas traumy. To zaburza i przechowywanie, i przetwarzanie pamięci zdarzeń. Możliwe, że dlatego traumatyczne wydarzenie nie może zająć miejsca w historii jednostki i nadal narzuca się chwili obecnej. Jest to prawdopodobny mechanizm, który leży u podłoża objawu flashback, czyli ponownego przeżywania traumatycznego zdarzenia w całości lub w części z takim realizmem, że trudno je odróżnić od aktualnej rzeczywistości.
Ważnym odkryciem na przełomie lat 80/90. było opisanie dwóch rodzajów pamięci – jawnej i ukrytej. Te systemy pamięciowe różnią się pod względem rodzaju pamiętanych informacji i ich przetwarzania. Pamięć jawna – świadoma, są to fakty, pojęcia, informacje mające charakter werbalny i tworzące narrację (opisanie historii własnymi słowami). Odpowiedzialną strukturą jest hipokamp. Ta pamięć podczas tramy może być stłumiona. Pamięć utajona – jest niezwerbalizowana, nie zależy od języka.
Pamięć utajona pamięta stany sensoryczne, doświadczenia związane z ciałem, zawiera automatyczne stany wewnętrzne, przechowuje wyuczone procedury, zachowania (i przypomina je). W traumatycznych wydarzeniach właśnie problemem może być utajone wspomnienie, bez połączenia ze wspomnieniem jawnym. Zdarzenie traumatyczne łatwiej zapisuje się w pamięci utajonej, bo ciało migdałowate nie podlega działaniom hormonów stresu, które tłumią hipokamp. To może tłumaczyć, dlaczego emocje, przeżycia cielesne, impulsy do działania mogą występować w pamięci utajonej bez dostępu do pamięci kontekstu – czego dotyczą.
Problem pamięci
Tak więc stany posttraumatyczne można rozumieć jako zaburzenia, w których pamięć zawodzi. Ludzie nie mogą nadać znaczenia swoim objawom, czują się dręczeni przez niejasne impulsy. Te traumatyczne historie dzieją się w czasie lecz bez zakończenia, bez miejsca w indywidualnej historii. Pamięć utajona działa od urodzenia. Pamięć utajona działa nieświadomie – chyba, że jest połączona z pamięcią jawną.
Wspomnienie danego zdarzenia przechowywanego w pamięci utajonej w postaci doznań może czasem wydobyć się, jeśli powtórzą się podobne okoliczności sensoryczne. Osobom po traumie brakuje świadomej informacji, aby nadać znaczenie jakiemuś objawowi somatycznemu. Ważnym celem terapii jest pomoc rozumieniu doznań fizycznych – pacjenci najpierw muszą je poczuć na poziomie ciała, potem nazwać, opisać z określeniem, jakie znaczenia mają te doznania w ich życiu. To może zapoczątkować proces wyjaśniania związku między tymi doznaniami a przebytym urazem psychicznym.
Krótka historia myślenia o traumie
Aktualne rozumienie natury urazu psychicznego wyrosło z syntezy trzech kierunków badań naukowych. Pierwsza linia dociekań to problem histerii. Koncepcja zrodziła się pod koniec XIX wieku we Francji. Pierwsze poważne badania rozpoczął francuski neurolog Jean Charcot. W połowie lat 90. XIX w. trzej lekarze zainteresowani badaniami Charcota – Freud, Breuer i Janet doszli do podobnych wniosków – histeria jest skutkiem urazu psychicznego. Odkryli także, że objawy histerii ulegają złagodzeniu, gdy traumatyczne wspomnienia oraz towarzyszące im emocje zostaną wydobyte z pokładów pamięci i ujęte w słowa. Później Freud dla określenia tej metody zaczął posługiwać się terminem psycho-analiza.
Druga linia myślenia wyrasta z badań nad kwestią tak zwanej „nerwicy frontowej”. Badania rozpoczęły się po pierwszej wojnie światowej, ich kolejna fala wezbrała po wojnie w Wietnamie.
Trzeci kierunek badań jest związany z szerokim zaistnieniem w przestrzeni i dotarciem do świadomości publicznej problemów urazu psychicznego wywołanego przemocą seksualną i szerzej problemem przemocy w rodzinie. Politycznego kontekstu dostarczyły tu między innymi organizacje feministyczne z Europy Zachodniej i Ameryki Północnej.
Początkowo Freud rozumiał traumatyczne wydarzenie jako seksualne uwiedzenie, lęk wynikał zaś z nierozładowanego pobudzenia libidynalnego. Niedługo później wycofał się z teorii o traumatycznym pochodzeniu histerii. Pierwszoplanowe stało się odkrycie znaczenia fantazji dziecięcych. Freud przesunął punkt ciężkości z faktów na fantazje. Uważał, że chociaż fantazje o uwiedzeniu są częste, samo uwiedzenie już nie. Traumę zaczął rozpatrywać przede wszystkim poprzez nieświadome fantazje i świat wewnętrzny. To epokowe odkrycie budowało psychoanalizę.
W 1932 r. w słynnym referacie „O pomieszaniu języków” Sándor Ferenczi zajął się wyjątkową siłą realnego doświadczenia traumatycznego. Podstawową cechą nadużycia seksualnego jest wykorzystanie dziecka przez osobę dorosłą do rozwiązywania własnych problemów i potrzeb. Wiąże się to z użyciem władzy, panowania jednego człowieka nad drugim.
Katarzyna Walewska w swoim artykule „Psychoanalityk wobec zjawiska incestu” pisała o wyjątkowo patogennej sytuacji, gdy nadużywającymi są rodzice. Bardzo ważne jest zwrócenie uwagi na rolę obydwojga rodziców. Jeden jest rzeczywistym aktywnym sprawcą, ale drugi często pozostaje w „zmowie” przez brak reakcji.
O nadużyciu seksualnym można myśleć jako formie pewnego kontinuum od stosunku seksualnego po szeroki wachlarz przekroczeń seksualnych. Najbardziej uszkadzająca trauma to taka, której nie można przełożyć na doświadczenie psychiczne i symboliczne. Dlatego odróżnia się ją od sytuacji traumatycznych – występujących na późniejszych etapach, ale obecnych w świadomości i autobiograficznej narracji pacjenta. Sedno traumy leży nie tylko w samym wydarzeniu traumatycznym, ale również w tym, że nie mogły zostać uruchomione funkcje reverie (zamyślenia), czyli takie, których zadaniem jest przetwarzanie nadmiaru bodźców. Umysł dziecka nie ma na to szansy.
Badacze stylów przywiązania z Peterem Fonegy wskazują, że pomimo doświadczenia przez jednostkę nawet bardzo poważnych traum, funkcja refleksyjna może zostać zachowana. Chodzi tutaj o zdolność reprezentowania własnych i cudzych stanów emocjonalnych i odnoszenia ich do własnych i cudzych zachowań – umiejętne użycie funkcji refleksyjnej pozwala stawić czoło skutkom traumy. Gdy mówimy o sytuacji bezbronności, braku pomocy i braku ucieczki, umysł przychodzi z pomocą pod postacią ucieczki w zaprzeczenia, w rozliczne o różnym nasileniu dysocjacje. Dysocjacja zachodzi wtedy, gdy wyparcie nie działa, nie wystarcza. Treści, które zostały zdysocjowane stają się częścią umysłu, ale do tego wspomnienia nie ma jednak dostępu. Innym sposobem jest zaprzeczenie – jednak tutaj psychika ulega rozszczepieniu, a nie dysocjacji. Wszystkie te zachowania adaptacyjne służą podstawowemu celowi – ochronie obiektu (wewnętrznej reprezentacji rodzica, opiekuna).
Sposobem na wytrzymanie pobudzenia, przerażenia i bólu jest również zamiana tych uczuć w ekscytację, nasycenie seksualnością.
Inny bardzo ważny sposób radzenia sobie z rzeczywistością to – poprzez branie winy na siebie – stawanie się aktywnym współsprawcą. To straszny wniosek płynący z badań nad traumą, ale może dla ofiary mniej straszny od tego, że sprawcą jest rodzic. Jako wyjaśnienie pojawia się także poczucie wewnętrznego zła. Może być ono rdzeniem, wokół którego kształtuje się osobowość dziecka wykorzystywanego – problem ten utrzymuje się potem w życiu dorosłym. To poczucie własnej okropności może być kamuflowane potrzebą udobruchania prześladowcy. Ferenczi mówił o „grzecznych dzieciach” – w życiu dorosłym są to często osoby odnoszące sukcesy zawodowe, ale niemogące się z nich cieszyć, wbudowywać ich w obraz siebie. Z drugiej strony ofiary radzą sobie poprzez idealizacje masochistycznej (poświęcanie się) postawy.
Zyskując dostęp do seksualnego życia dziecka sprawca niszczy proces tworzenia fantazji. Rdzeniem traumy kazirodczej jest to, że dziecko wraz z „niewinnością” traci zdolność tworzenia fantazji i ufania światu. Według Sándora Ferenczi „po takiej napaści dziecko czuje się pomieszane, rozszczepione – naraz winne i niewinne, a jego zaufanie do własnych zmysłów ulega załamaniu”.
Wydaje mi się, że to niezwykle trafne i ważne klinicznie spostrzeżenie. To załamanie zaufania do własnych zmysłów mogłam wielokrotnie obserwować w pracy w gabinecie, kiedy to pod wpływem stresujących sytuacji widziałam zadziwiającą wręcz wątpliwość, co do własnych osądów u osób, które charakteryzowały się wnikliwym sposobem myślenia. Problemy zdecydowanie nasilały się, gdy na arenę wchodziło poczucie winy.
Wina i wstyd
Dzieje się tak dlatego, że w sytuacji silnego lęku dziecko identyfikuje się z dorosłym, uwewnętrznia jego poczucia winy, a odpychająca postawa tego dorosłego (właśnie z powodu własnych wyrzutów sumienia) nasila owo poczucie winy i wstyd. Pacjenci z doświadczeniem nadużycia seksualnego często wręcz odruchowo biorą winę na siebie. Szczególną siłę poczuć winy u dziewczynek analizuje Henri Parens, który zwraca uwagę na dwa konflikty ambiwalencji występujące u dziewczynek i chłopców. Pierwszy w związku z tym, że najczęściej matka jest głównym opiekunem na początku życia dotyczy matki – mówimy o konflikcie autonomii i podfazy zbliżenia. Oczywiście, jeśli ojcowie się bardziej angażują, rozkłada się to bardziej na obydwoje rodziców, choć zwykle to matka jest pierwszą osobą określającą granice w życiu dziecka. Jest tak w wypadku chłopców i dziewcząt. Z drugiej strony, konflikt zawarty w kompleksie Edypa rozwijałby się następująco; zasadniczym obiektem ambiwalencji dla chłopców jest ojciec, zaś dla dziewczynek matka. Tak więc dziewczynka doświadcza obu konfliktów ambiwalencji wobec matki jako pierwotnego obiektu. Ładunek ambiwalencji jest u dziewczynki wobec matki dużo większy niż wobec ojca. Tak więc, jeśli dziewczynka otrzymuje seksualną gratyfikację, wtedy uruchamia się centralny konflikt, tj. zniszczenie obiektu konkurencyjnego-matki – mamy tu podwójny ładunek wrogiej destrukcyjności. Jeśli dziecko myśli sobie, że skoro jedna fantazja się spełniła, to dlaczego druga się nie spełni? Rozumiemy, idąc tym sposobem myślenia, z jakim ciężarem i siłą destrukcji mierzy się mały człowiek, a potem dorosły?
Rozwijając wątek trudności doświadczanych przez dorosłych z doświadczeniem takiej traumy w dzieciństwie jeszcze raz podkreślę, że pragnienia bliskości, opieki są hamowane czy uniemożliwiane przez brak zaufania. Brak zaufania dość podstawowo wpływa na życie tych osób. Pacjenci tacy poszukują autorytetów, które miałyby zapewnić im poczucie bezpieczeństwa. Aby uniknąć nieufności korzystają z idealizacji, co oczywiście uniemożliwia bardziej realistyczne badanie rzeczywistości. Osoby wykorzystane mają duże trudności w chronieniu siebie w bliższych relacjach, dostrajanie się do życzeń innych może być jakby automatyczne. Ten nieświadomy nawyk posłuszeństwa przyczynia się do ich bezbronności, szczególnie wobec osób reprezentujących siłę, władzę.
Ferenczi pisał: ”Takie dzieci są fizycznie i moralnie bezradne, ich osobowość nie jest wystarczająco skonsolidowana, by były w stanie zaprotestować choćby w myślach (…). Jeśli poziom tego lęku osiągnie pewien próg, dzieci automatycznie poddają się woli napastnika, zaspakajają wszystkie jego pragnienia, zupełnie zapominają o sobie i identyfikują się z agresorem”.
Ferenczi pisał także o dzieciach, które biorą na siebie ciężary dorosłych, stających się psychiatrami swoich rodziców. Jak domyślamy się, oczywiście taka postawa nie kończy się w dzieciństwie. Tak więc opisane wcześniej obrony oparte na dysocjacji właśnie utrudniają ocenę niebezpieczeństwa i rzeczywistości. To między innymi może sprzyjać ponownemu wchodzeniu w rolę ofiary.
Posttraumatyczne identyfikacje
Trauma dezorganizuje i niszczy myślenie ofiar. Po traumie w miejsce myślenia pojawiają się różne konkretne identyfikacje. Identyfikacje, które dzieją się w stanach posttraumatycznych można rozumieć jako rodzaj reprezentacji relacji z wewnętrznym obiektem. Konkretne identyfikacje zastępują zdolność do myślenia bardziej symbolicznego. Po traumach, ludzie mniej lub bardziej mogą tracić zdolność do myślenia symbolicznego (również wtedy, gdy normalnie jest ono dość dobrze rozwinięte). W traumie w związku z poważnym zakłóceniem stanu psychicznego ulegają zahamowaniu fantazje łączące umysł z ciałem. Wiąże się to z przeżyciami rozpadu, pomieszania. Lęk się coraz bardziej nasila. Pamiętamy, że dotychczasowe obrony padły. Ego nie może opracować, zrozumieć, co się wydarzyło ciału. Poszukuje więc znaczenia, zrozumienia.
Aby móc rozwijać myślenie symboliczne, refleksyjne –system reprezentacji własnego ciała i ciała obiektu powinien zostać przepracowany. Niestety, właśnie z powodu zakłóceń symbolizowania (obrona przed odrębnością) nie jest to możliwe.
Garland mówi, że w tej sytuacji pojawia się bardzo konkretna identyfikacja z obiektem – stawania się obiektem, przylgnięcia do niego, przywarcia. Ego zyskuje oparcie w potężnym obiekcie i samo tak się może poczuć. Ale są koszty – obiekt pierwotny przestał pełnić funkcję kontenerującą, sprzyjającą przekształceniom i symbolizacji. Rozumiemy, że jest to obrona przed odrębnością, żałobą i bólem, poczuciem winy. Ta ważna, może nawet ratująca psychiczne życie obrona ma swoje doniosłe konsekwencje – człowiek utyka w rozegraniach – jak pisałam nie może myśleć, działa w oparciu o identyfikacje, staje się więc w owych rozegraniach wewnętrznymi aspektami różnych osób, zdarzeń.
I właśnie z tym cierpieniem przychodzi do nas pacjent.
W pracy z takimi pacjentami konfrontujemy się z brakami w fabule, która umożliwiłaby przepracowywanie traumy. Pacjenci nawet jeśli przytaczają fakty, mają bardzo duże trudności w nadaniu im znaczenia metaforycznego, symbolicznego. Wówczas trauma nie może być ogarnięta, przetworzona przez aparat psychiczny. Nie można nadać nowego znaczenia.
Tu jest nasz cel, wyzwanie – czy uda się, albo na ile uda się w psychoterapii na bazie dobrego związku i relacji przeniesieniowo-przeciwprzeniesieniowej stworzyć przestrzeń, w której będzie szansa na przeżycie bólu, żałoby, tworzenia przekształceń umożliwiających myślenie – myślenie symboliczne i odbudowywać wewnętrzny dobry obiekt i życie.
Piśmiennictwo:
- Emily Dickinson, Wiersze wybrane w przekładzie Stanisława Barańczaka, Wydawnictwo Znak, Kraków, 2016, wiersz 650.
- Czym jest trauma, pod. Red. Caroline Garland, Oficyna Ingenium, Warszawa 2009.
- Rozwój symbolizacji, Marta Szpak, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków, 2014.
- Ciało Pamięta, Babette Rothschild, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2014
- Katarzyna Walewska Zeszyty IPP „Dialogi”, Kwartalnik nr. 4/96, Warszawa.
- Henri Parens, Psychoanalytic inquiry, 1997, 17:250-266.
- Sandor Ferenczi, O pomieszaniu języków między dorosłymi a dziećmi; język czułości i język namiętności, referat wygłoszony w Wiesbaden w 1932, przekład oryginału: Michael Balint.
15.04.2019
