Lidia Popek
Zaburzenia odżywiania są częstym problemem w niemowlęctwie i wczesnym dzieciństwie. W zasadzie sprowadzają się do problemów z karmieniem, bowiem w tym okresie życia sposób odżywiania zależy od opiekunów dziecka. Przejściowe problemy z karmieniem zgłaszają rodzice co trzeciego zdrowego i prawidłowo rozwijającego się niemowlęcia.
Jednak o zaburzeniach karmienia możemy mówić, gdy dziecko odmawia przyjmowania pokarmu, nie przybiera na wadze, gdy rodzice mają subiektywne przekonanie niepowodzenia w karmieniu, które utrzymuje się dłużej niż miesiąc, kiedy czas karmienia wydłuża się powyżej 45 min., a odstępy między posiłkami skracają się poniżej dwóch godzin. Zaburzenia odżywiania w tym wieku obejmują różne stany związane z odmową, unikaniem, ograniczeniem jedzenia, problemami z zachowaniem podczas jedzenia, zaburzeniami przeżuwania oraz spożywaniem niejadalnych substancji. Około 1 – 2% dzieci ma poważne problemy prowadzące do niedoboru wagi ciała, a nawet do zahamowanie rozwoju.
W klasyfikacji ICD-10 wyodrębniono dwie kategorie: zaburzenia odżywiania w niemowlęctwie i dzieciństwie, którym mogą, ale nie muszą towarzyszyć zaburzenia przeżuwania (ruminacje) [tabela 1] oraz pica [tabela 2].
| Tabela 1: ICD -10: F98.2 Zaburzenia odżywiania się w niemowlęctwie i dzieciństwie |
| A. Utrwalona niemożność właściwego jedzenia albo uporczywe ruminacje lub zwracanie pokarmów. B. Dziecko nie przybywa na wadze, traci wagę lub przejawia pewne inne problemy zdrowotne przez okres co najmniej miesiąca. C. Początek zaburzenia przed 6 rokiem życia. D. Dziecko nie przejawia żadnego innego zaburzenia psychicznego ani zaburzenia zachowania wg klasyfikacji ICD-10 (poza upośledzeniem umysłowym, F70-79). E. Brak potwierdzenia choroby organicznej wystarczającej do wyjaśnienia niejedzenia. |
| Tabela 2: ICD-10: F98.3 Pica w niemowlęctwie lub dzieciństwie |
| A. Utrwalone lub powtarzające się co najmniej dwukrotnie w tygodniu zjadanie substancji nie spożywczych (niejadalnych). B. Czas trwania zaburzenia wynosi co najmniej 1 miesiąc. C. Dziecko nie przejawia żadnych innych zaburzeń psychicznych lub zaburzeń zachowania wg klasyfikacji ICD-10 (innych niż upośledzenie umysłowe, F70-F79). D. Wiek kalendarzowy i umysłowy dziecka wynosi co najmniej 2 lata. E. Zachowanie związane z jedzeniem nie jest częścią praktyki uznanej kulturowo. |
W Klasyfikacji DSM-IV-TR wymieniano trzy kategorie: pica, zaburzenia przeżuwania i zaburzenia karmienia w wieku niemowlęcym lub wczesnodziecięcym. W DSM–5 zrezygnowano z podziału zaburzeń odżywiania i jedzenia w zależności od wieku. Wszystkie zaburzenia odżywiania (jadłowstręt psychiczny, bulimia, pica i uporczywe ruminacje) umieszczono w jednej sekcji oraz utworzono nową kategorię diagnostyczną ARFID (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder), która ma pomieścić te wszystkie trudności z odżywianiem, w których na pierwszy plan wysuwa się behawioralne unikanie jedzenia.
Irene Chatoor zaproponowała klasyfikację zaburzeń karmienia i jedzenia ze szczególnym uwzględnieniem rozwoju samoregulacji i emocji u dzieci. Autorka opisuje trzy kategorie zależne od wieku dziecka:
1) zaburzenia karmienia związane z regulacja stanów,
2) zaburzenia karmienia związane z wzajemnością w relacji opiekun – dziecko,
3) anoreksja niemowlęca,
a także kolejne kategorie, które nie mają związku z wiekiem:
4) sensoryczna awersja do pokarmów,
5) zaburzenia karmienia związane z towarzyszącym mu problemem zdrowotnym,
6) zaburzenia karmienia związane z obrażeniami przewodu pokarmowego.
Propozycja ta została uwzględniona w klasyfikacji diagnostycznej zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa DC: 0-3R. Diagnoza wyżej wymienionych zaburzeń powinna być brana pod uwagę, gdy niemowlę lub małe dziecko ma trudności z ustaleniem regularnego wzorca odżywiania zgodnie z fizjologicznym odczuciem głodu lub sytości.
Zaburzenia karmienia związane z regulacją stanów,
opisywane również jako zaburzenia odżywiania spowodowane zaburzeniami homeostazy, rozpoczynają się w okresie noworodkowym, zwykle w pierwszych dniach życia. Dzieci jedzą mało, nieregularnie, nieadekwatnie do potrzeb. Niemowlęta mają trudności w utrzymywaniu stanu czuwania koniecznego do karmienia, u rodziców mogą występować problemy ze zdrowiem psychicznym. Zaburzenie czasami wiąże się z wcześniactwem, wadami anatomicznymi jamy ustnej, gardła, przełyku, chorobami serca lub dróg oddechowych. Metody postępowanie wymagają indywidualnego podejścia wobec niemowląt, zależnego od ich stanu psychicznego i towarzyszących chorób somatycznych. W przypadku fizycznych objawów niedożywienia konieczne jest szybkie wyrównywanie niedoborów pokarmowych i równoległe prowadzenie postępowania terapeutycznego z rodziną.
Zaburzenia karmienia związane z wzajemnością w relacji opiekun-dziecko
Problemy najczęściej rozpoczynają się między 2 a 8 miesiącem życia. Matka nie reaguje z właściwą gotowością i zaangażowaniem na znaki płynące ze strony niemowlęcia i nie radzi sobie z opieką nad dzieckiem, a niemowlęta nie nawiązują stosownego kontaktu wzrokowego i emocjonalnego. Zachowanie dziecka ulega wyraźnej, korzystnej zmianie, gdy zajmuje się nim inny opiekun. U dzieci z tego typu zaburzeniami odżywiania występuje wysokie ryzyko rozwoju zaburzeń emocjonalnych i globalnych opóźnień rozwoju. Głównym celem oddziaływań jest przywrócenie właściwej relacji między opiekunem i niemowlęciem, ale metody postępowania zależą od stanu niemowlęcia, stopnia jego zaniedbania.
Anoreksja niemowlęca
W zaburzeniu tym charakterystyczny jest brak apetytu i zjadanie nieadekwatnej do potrzeb ilości pokarmu, co prowadzi do niedoboru masy ciała i niedostatecznego wzrostu dziecka, a nawet do ostrego lub przewlekłego niedożywienia. Najczęściej rozpoczyna się między 6 miesiącem a 2 rokiem życia, kiedy dziecko ma coraz większe możliwości samodzielnego poruszania się. Manifestuje się brakiem zainteresowania jedzeniem, aż do zdecydowanej odmowy przyjmowania posiłków przy jednoczesnym prawidłowym funkcjonowaniu w innych dziedzinach życia. Zaburzenie wymaga różnicowania z innymi zaburzeniami karmienia, w których na plan pierwszy wysuwa się odmowa jedzenia. Podstawą pracy terapeutycznej jest zmiana modelu postępowania rodziców.
Sensoryczna awersja do pokarmów
Występuje, gdy w efekcie eliminowania pokarmów dochodzi do deficytów w dowozie protein, witamin, składników mineralnych, lub gdy eliminowane są pokarmy o różnej konsystencji. Zaburzenie wymaga różnicowania z innymi zaburzeniami odżywiania związanymi z odmową jedzenia oraz z całościowymi zaburzeniami rozwojowymi. Sensoryczna awersja do pokarmów często występuje w kolejnych pokoleniach. Kliniczne doświadczenie wskazuje, że najlepszą metodą postępowania w leczeniu sensorycznej awersji do pokarmów jest wyrównywanie deficytów spowodowanych ograniczeniami dietetycznymi oraz neutralna postawa rodziców wobec odmowy jedzenia.
Zaburzenia karmienia związane z towarzyszącym mu problemem zdrowotnym
Dziecko chętnie rozpoczyna jedzenie i ma dobry kontakt z matką, a trudności pojawiają się w trakcie karmienia, gdy nie jest w stanie kontynuować posiłku. Tego typu reakcja wiązać się może z chorobami serca i układu oddechowego, z refluksem żołądkowo-przełykowym, alergiami pokarmowymi. Trudności z karmieniem prowadzą do zjadania nieadekwatnej ilości pokarmu i w efekcie niedostatecznego przyrostu masy ciała. W leczeniu konieczne jest zintegrowane postępowanie łączące terapię przyczyn somatycznych z interwencjami psychologicznymi.
Zaburzenia karmienia związane z obrażeniami przewodu pokarmowego
Typowe zachowanie dziecka polega na nagłej odmowie jedzenia związanej z traumatycznym doświadczeniem np. podaniem zbyt gorącego lub zimnego jedzenia, albo bólem jamy ustnej lub gardła. Ten typ zaburzeń należy różnicować z niemowlęcą anoreksją oraz sensoryczną awersją do pokarmu. Odmowa jedzenia stanowi zagrożenie dla zdrowia niemowląt i wymaga stosownej, zdecydowanej interwencji. Czasami dobry efekt przynosi zachęcanie dziecka do samodzielnego jedzenia, co może pomagać w opanowaniu antycypacyjnego lęku związanego z karmieniem.
Trafna i wcześnie postawiona diagnoza problemów z karmieniem i odżywianiem u niemowląt i małych dzieci oraz prawidłowe postępowanie mogą zapobiec wyniszczeniu a nawet śmierci, a w dalszych etapach życia dziecka, rozwojowi zaburzeń emocjonalnych, społecznych i intelektualnych.
Piśmiennictwo:
1. Chatoor I.: Feeding and Eating Disorders of Infancy and Early Childhood [w:] Sadock B. J., Sadock V. A. [red.] Comprehensive Textbook of Psychiatry Ninth Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, Baltimore, New York, London, Beunos Aires. Hong Kong, Sydney, Tokyo 2009, s 3597-3608.
2. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD – 10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków – Warszawa, 1998.
4. Klasyfikacja diagnostyczna zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa DC:0-3R, Oficyna Wydawnicza „Fundament”, Warszawa, 2007.
5. Benoit D.: Feeding Disorders, Failure to Thrive, and Obesity. [w:] Handbook of Infant Menthal Health Third Edition. [red.] Zeanah, Jr. Ch. H., The Guilford Press, New York, London, 2009, s.377-391
6. Kryteria diagnostyczne według DSM-IV-TR, [red.] Wciórka J., Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2008.
7. www. psychiatry.org/File%20Library/Practice/DSM/DSM-5/Changes-from-DSM-IV-TR- -to-DSM-5.pdf
26.04.2015
Zdjęcia w serwisie: www.stock.chroma.pl, www.123rf.com, archiwa autorów i redakcji
